Как отличить опасные родинки от остальных?

Небольшое вступление для тех, кто совсем "не в теме". Есть два вида образований на коже - доброкачественные и злокачественные. Последние могут стать причиной смерти, если их не диагностировать вовремя. Основная проблема диагностики злокачественных образований (меланома и рак кожи) в том, что на ранней стадии их очень сложно отличить от обычных родинок. Особенно для человека без специальных знаний и приборов вроде дерматоскопа. Именно эта ситуация, скорее всего, послужила причиной разделения родинок на "опасные" и "неопасные".

Эта статья даст вам простой и надёжный инструмент для выявления родинок, с которыми лучше показаться дерматоонкологу как можно быстрее.

Слышали про правило ABCD?

1. - asymmetry - асимметрия
2. - border - неровный край
3. - color - неравномерная окраска
4. - diameter - размер более 5 мм

Применение этих "признаков меланомы" при самоосмотре погубило сотни миллиардов нервных клеток и привело к неврозу не одну тысячу человек. К счастью, длится расстройство только до посещения квалифицированного дерматоонколога с дерматоскопом. На приёме, в подавляющем большинстве случаев, выясняется, что опасения были не обоснованы.

Почти у любого человека найдётся несколько родинок, которые легко можно "подогнать" под правило ABCD. Где вы видели родинку, идеальной круглой формы? Уверен, что также почти любой человек, при желании, найдёт у себя и родинку с не самой неоднородной окраской. Более того, многие врождённые доброкачественные невусы имеют сразу несколько "признаков меланомы" из перечисленных выше. Вот пример доброкачественного врождённого невуса, прекрасно подходящего под все критерии ABCD

А что делать людям, у которых десятки родинок на коже подходят под эти ABCD? Сразу в простыню заворачиваться?

На момент написания этой статьи (2022г.) необходимо признать, что правило ABCD безнадёжно устарело для ранней диагностики меланомы. В ту же корзину положим отечественные аналоги - ФИГАРО, АКОРД, про которые вы, возможно, тоже читали. Они устарели не только для применения врачом, но даже и для самообследования пациентом.

Они были актуальны в конце XX - самом начале XXI века, когда меланомы выявляли в 75% случаев на II, III, IV стадии со средней толщиной по Бреслоу более 5 мм [1]

В случае, когда для установки диагноза не нужен дерматоскоп, когда меланома выглядит вот так

или вот так

то сложно, к сожалению, говорить о ранней диагностике и о том, что дальше всё будет хорошо.

Таким образом, мы подошли к самому главному вопросу:

Как выявить у себя меланому на ранней стадии?

Как мы выяснили, правило ABCD сейчас не отвечает целям ранней диагностики.
Если вы не дерматоонколог, то дерматоскопа и знаний к нему у вас, скорее всего, тоже нет, только невооружённый глаз.
Что ещё есть из методов самообследования с доказанной эффективностью?

Правило гадкого утёнка.

Помните сказку, Андерсена, в которой один из птенцов утки, не такой как остальные, оказался лебедем?

Именно так это и работает: основная масса родинок на коже у человека похожа друг на друга. Однако, меланома, даже на ранней стадии, в подавляющем большинстве случаев, выделяется на фоне остальных образований на коже. [2]

Есть несколько исследований, в которых показано, что в подавляющем большинстве случаев правило гадкого утёнка успешно работает в диагностике меланомы [3, 4, 5]

Учимся применять правило гадкого утёнка

Я намеренно буду давать в этом разделе только обзорные фото целых анатомических областей. На них будут меланомы и другие образования кожи. Специально не буду делать акцент на дерматоскопических признаках и характеристиках ABCD.

ВАЖНО!!! Здесь и далее мы будем говорить только о диагностике плоских образований кожи. Это вызвано тем, что не менее 70%  меланом относятся к поверхностно-распространяющейся форме и появляются первоначально в форме плоского пятна [6].

От простого к сложному!
Хороший схематичный пример для понимания с сайта skincancer.org

Теперь попробуем перенести со схемы на живого человека.
Найдите на коже ног женщины "гадкого утёнка" (меланому) - образование, которое выделяется на фоне остальных:

Так выглядит "опасная родинка", она же - меланома стадии 1А с толщиной 0,6мм по Бреслоу.

Уверен, вы справились, здесь всё достаточно очевидно.

Очень похожий на предыдущий и максимально простой кейс. В нём, используя правило гадкого утёнка, обнаружить меланому проще простого:

фото лентиго меланомы стадии 1А, толщиной 0,3 мм по Бреслоу.

Теперь немного усложним задачу - добавим в картину других невусов. Какое среди образований на спине явно не похоже на окружающие?

на фото меланома стадии 1А, толщина 0,3 мм по Бреслоу.

Ок. Едем дальше, ещё одно фото меланомы, но с увеличенным количеством "соседей".
Сможете найти её здесь?

это меланома стадии 0, in situ

Теперь сложный пример, но я верю, вы справитесь:

это меланома стадии 1B, толщиной 0,5мм по Бреслоу.

Утиный чек-лист

Я проанализировал часть (около 30) случаев меланомы, которые диагностировал за 2020-2021 годы и попробовал немного "формализовать" правило гадкого утёнка.
Таким образом, размытый тезис
"выделяется на фоне остальных"
упростился до простого чек-листа
"больше 1 из 4 пунктов = подозрение на меланому".

Напомню, этот чек-лист предназначен для плоских образований - в форме пятна (о выпуклых поговорим в конце).

Вот он:

• Самое крупное?
• Самое тёмное?
• Самая неоднородная окраска?
• Самое асимметричное?

Как это работает:
У какой-то родинки есть больше 1 пункта из 4?
Не откладывайте визит к дерматоонкологу с этим образованием, эта "родинка" может быть опасной, т.е. меланомой.
Теперь давайте применим его на предыдущих примерах, а также применим их к новым случаям.

меланома 1А, 0,6 мм по Бреслоу

меланома стадии 1А, толщина 0,3 мм по Бреслоу

меланома стадии 0, in situ

меланома стадии 1B, толщиной 0,5мм по Бреслоу и 3 митозами на 1 кв.мм

Теперь давайте потренируемся на новых примерах, которых раньше не было:

меланома стадии 1А, толщина 0,3 мм по Бреслоу

меланома стадии 0 in situ

меланома стадии 1А, толщина 0,3 мм по Бреслоу

меланома стадии 1А, толщина 0,3 мм по Бреслоу

меланома стадии 0 in situ

на этой спине нет меланомы - ни одна родинка не набирает больше 1 пункта!

на этой спине нет меланомы - ни одна родинка не набирает больше 1 пункта!

Думаю, вы уловили суть утиного чек-листа. Однако, есть ещё несколько моментов, которые вам нужно знать, чтобы максимально эффективно выявлять у себя те самые "опасные родинки", которые могу оказаться меланомой.

"Меланомоопасные и меланомонеопасные" невусы

Возможно, вы уже читали где-то про такую классификацию.

Согласно ей, одни родинки "перерождаются", другие нет. К сожалению, эта классификация не соответствует имеющимся в настоящее время достаточно объёмным научным данным. Если вы перейдёте по ссылке и долистаете до таблицы в конце статьи - вы увидите, что на тысячах пациентов доказано, что меланома развивается на фоне ВСЕХ типов невусов, без исключения. Да, цифры по разным видам немного отличаются. Однако, на основании этого метаанализа, можно считать доказанным, что классификация, которую я упомянул в начале абзаца - утратила актуальность.

Также важно отметить, что в этой же работе доказано, что только 30% всех меланом развиваются на фоне невусов (родинок). Остальные 70% - развиваются на неизменённой коже, сами по себе, без связи с невусом. Этот факт заставляет всерьёз усомниться в самой возможности "перерождения" доброкачественных невусов в меланому. Также хочу отметить, что в настоящее время нет исследований, доказывающих именно "перерождение/озлокачествление/малигнизацию" родинок.

Резюмируем - меланома развивается где хочет и тип родинки/невуса здесь не имеет значения.

Ограничения утиного чек-листа

Вроде, получается достаточно простой и точный инструмент для самодиагностики, но, давайте добавим ложку дёгтя. В части случаев утиный чек-лист не поможет самостоятельно определить меланому:

меланома стадии 1А, с толщиной по Бреслоу 0,3 мм

Эта опухоль не выделяется на фоне остальных. Она не является ни самой крупной, ни самой тёмной, ни самой асимметричной, ни самой неоднородно окрашенной. Она была выявлена в ходе тотальной цифровой дерматоскопии с картированием.
Вроде, ужас, но есть две хороших новости.
Первая - процент таких меланом слишком мал, чтобы вам переживать по этому поводу.
Вторая - до того момента, как подобные опухоли вырастут до толщины, опасной для жизни - пройдёт, скорее всего, год или даже несколько.
Тем не менее, обе эти новости - не повод откладывать визит к дерматоонколоогу.

Чек-лист работает не для всех видов меланом.

Поверхностно-распространяющаяся меланома составляет около 70% всех меланом. Утиный чек-лист прекрасно подходит для самостоятельной диагностики этой формы, даже на ранней стадии.

Определить узловую, беспигментную, подногтевую меланому, а также базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи утиный чек-лист, скорее всего, не поможет.

Чек-лист не применяется к выпуклым образованиям Только к плоским. Либо к плоской части образования, у которого, помимо плоской есть ещё и выпуклая часть. Как здесь:

образование на фото не имеет гистологического подтверждения, однако, я на 150% уверен, что здесь меланома. К сожалению, получив примерно год назад от меня рекомендацию это образование удалить, пациент до сих пор этого не сделал. Грущу.

Как понять - всё ли плохо с выпуклым образованием?

Большинство (но не все) узловых меланом, базальноклеточных и плоскоклеточных карцином имеют, чаще всего, более плотную консистенцию, чем окружающая кожа и остальные выпуклые образования на коже.

Это узловые меланомы, с толщиной по Бреслоу от 2 до 4мм

Моя родинка набрала больше 1 пункта. Я умру?

Пожалуйста, помните, утиный чек-лист позволяет диагностировать меланому с гораздо меньшей точностью, чем дерматоскопия или гистологическое исследование. Больше 1 пункта из 4 - это повод записаться на осмотр. Не больше и не меньше.

У меня нет родинок с больше чем 1 пунктом. Ура?

Повторюсь, утиный чек-лист - это способ самоосмотра, а не способ диагностики. Диагностикой должен заниматься доктор с дерматоскопом, знаниями и опытом. Напомню, что примерно 20% меланом нельзя выявить с помощью правила гадкого утёнка.

Резюме или "Что делать?"

Если вы никогда не были на осмотре у дерматоонколога и нашли у себя на коже образование, которое набирает больше одного пункта по утиному чек-листу - запишитесь на дерматоскопию, однако, не нужно думать, что жизнь закончилась. В большинстве случаев речь будет идти о врождённом невусе, однако, кому-то утиный чек-лист может спасти жизнь.

Если вы знаете человека, у которого спина выглядит вот так

Самое хорошее, что вы можете для него сделать - это переслать ему эту статью или калькулятор риска и мою рекомендацию поскорее записаться на осмотр к дерматоонкологу.

Список литературы:

1. Харкевич Г.Ю. Эпидемиология меланомы кожи // Официальная газета профессионального общества онкологов-химиотерапевтов RUSSCO. – Выпуск 6, 2011.
2. Grob JJ, Bonerandi JJ. The 'ugly duckling' sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening. Arch Dermatol. 1998 Jan;134(1):103-4.
3. Ilyas M, Costello CM, Zhang N, Sharma A. The role of the ugly duckling sign in patient education. J Am Acad Dermatol. 2017 Dec;77(6):1088-1095.
4. Scope A, Dusza SW, Halpern AC, Rabinovitz H, Braun RP, Zalaudek I, Argenziano G, Marghoob AA. The "ugly duckling" sign: agreement between observers. Arch Dermatol. 2008 Jan;144(1):58-64
5. Gaudy-Marqueste C, Wazaefi Y, Bruneu Y, Triller R, Thomas L, Pellacani G, Malvehy J, Avril MF, Monestier S, Richard MA, Fertil B, Grob JJ. Ugly Duckling Sign as a Major Factor of Efficiency in Melanoma Detection. JAMA Dermatol. 2017 Apr 1;153(4):279-284.
6. Markovic SN et al.Malignant melanoma in the 21st century, part 1: epidemiology, risk factors, screening, prevention, and diagnosis.Mayo Clin Proc3:364-380,2007.