дерматоонколог, кандидат медицинских наук
Санкт-Петербург
ул. Ушинского 2к.1
+7 (812) 967-21-14

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

16.04.2021

Оглавление

  1. Базалиомы онлайн
  2. Базалиомы очные
  3. Меланомы онлайн
  4. Меланомы очные
  5. Важные выводы из 2020г.

Сколько опухолей кожи я выявил в 2020м году?
Как врач может понять – насколько эффективно он работает? Не допускает ли он систематических ошибок? Использует ли все имеющиеся у него возможности? Приносит ли он вообще пользу обществу своей работой?
Этими другими вопросами я задался впервые в 2019м году и захотел ответить на них.


Итак, каким он был, 2020-й?

Сколько я посмотрел пациентов за этот год?

752 очно и 267 онлайн в 20-м против 1114 и 178 в 19-м.

Здесь всё объяснимо – вмешалась пандемия, с апреля по июнь сидел дома, как и многие.

Сколько всего опухолей я выявил за год?

57 опухолей у 47 пациентов в 20-м.

Внимательный читатель сразу заметил, что количество опухолей превышает количество пациентов – здесь нет ошибки.

В у 23% пациентов (11 из 47) выявленная мной опухоль кожи была второй по счёту. Это означает, что часть этих пациентов уже имела рак кожи или меланому ранее. У других я находил сразу несколько злокачественных образований на приёме.

У одной пациентки в ходе полного осмотра я нашёл 8 (!!!) базальноклеточных карцином на коже.

Другой важный момент: далеко не всегда пациент знает о том, что с каким-то образованием у него на коже что-то не так. 27 образований из 57 были выявлены только в ходе полного осмотра и никак не беспокоили пациентов.

Вывод: проводил, провожу и буду проводить только полный осмотр. Не важно, что человека «беспокоит» и не важно зачем он пришёл. Рак может скрываться на любом участке кожи.

Какой шанс того, что я найду меланому на приёме?


Среди 752 очных пациентов я выявил 23 меланомы – вероятность 3%. Среди онлайн-пациентов – вероятность 2%.
Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы я не упоминаю. В 99% случаев они не представляют угрозы для жизни пациента.

Возраст и пол пациентов с меланомой/раком кожи?

Из 47 пациентов всего 8 были мужчинами, однако, эта цифра не отражает реальное положение дел с тем, кто чаще более опухолями кожи. По статистике [1] женщины в России действительно больше болеют меланомой, но не в 5, а всего в 1,5 раза.

Чаще всего, люди находят меня в Инстаграме, а статистика моего профиля однозначно указывает на преобладание женщин:

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Средний возраст пациентов у меня на приёме с базальноклеточной карциномой или с плоскоклеточным раком – 58 лет, с меланомой – 41 год. Последняя цифра также не отражает реальный средний возраст пациентов с меланомой в России – 61 год [1].

Здесь, снова всё объясняет статистика моего Инстаграма:

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Таким образом, становится понятно, что у меня не охвачены люди более старшего возраста – 50-60.

Вывод: если у вас есть родители (или супруги), у которых много родинок, светлая кожа и/или множество «веснушек» на плечах – возможно, вам стоит отвести их к дерматоонкологу.

У кого выше риск заболеть меланомой/раком кожи?

У людей с большим количеством факторов риска. В 2019-м – только у одного из всех пациентов был низкий риск. В 2020-м – у двоих. У всех остальных риск был или высокий или очень высокий.

Вывод: узнайте ваш риск меланомы/рака кожи и следуйте рекомендациям.

Довольно предисловий!

Давайте посмотрим «в глаза» каждой опухоли кожи из 2020го. Поехали!

Базальноклеточные карциномы, выявленные онлайн (1-6)

№1

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Возраст: 57

Локализация: лицо

Размер: 7х7мм

Комментарий: здесь всё по классике – базальноклеточная карцинома чаще сего возникает на лице, чаще всего в возрасте 50-60 лет. На фото – часто встречающееся центральное изъязвление, характерный валик по периферии образования. Классическая клиническая картина базалиомы.

№2

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: мужчина

Возраст: 48

Локализация: шея

Размер: 10х8 мм

Комментарий: розовое пятно, неправильной формы, шелушение, периодическое образование корочек – типичные симптомы поверхностной формы базалиомы.

№3

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: женщина

Возраст: 40

Локализация: шея

Размер: 60х40мм

Комментарий: здесь те же признаки, что и в предыдущем случае, только история существования около 10 лет. Как следствие – размер значительно больше. Восковидный блеск, периодически образующиеся корочки, в динамике – только увеличение. Диагноз даже по фото не вызывает сомнений. Своевременное хирургическое лечение, ежегодные полные осмотры всей кожи методом дерматоскопии и можно спокойно радоваться жизни

№4

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 52

Локализация: лоб

Размер: 10х8мм

Комментарий: снова классическая базалиома. Локализация в области лица, корочки, восковидный блеск. Если видишь базалиомы регулярно на приёме – онлайн-диагностика при хорошем качестве фото не вызывает проблем. Примечание к этому случаю: УЗИ базалиомы таких размеров не даёт никакой новой информации и является бесполезной тратой денег. Инцизионная биопсия с получением материала для гистологического исследования – оптимальная тактика при подозрении на базалиому в области лица.

№5

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 80

Локализация: веко

Размер: 2 очага 3х2 и 2х4мм

Комментарий: рецидив после неадекватного хирургического лечения в 2015м году. Всё «по классике», как любят у нас – удаление без гистологического исследования, с неадекватными отступами. Закономерный результат – рецидив базалиомы.

Пожалуйста, помните 2 очень важные вещи:

1. в области лица отступ от края опухоли должен быть не менее 5 мм

2. лечение базалиомы, дающее наименьший процент рецидивов – хирургическое!

№6

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 65

Локализация: нос

Размер: 10х10х8мм

Комментарий: Базалиома узловая форма, диагноз, опять же не вызывает сложностей даже при не самом высоком качестве фото. На фотографии результат, который бывает, когда постоянно откладываешь визит к врачу. Самое интересное, когда не идут уже с предположительным диагнозом, полученным онлайн. Закономерный итог – чем больше откладываешь, тем больше объём операции.

Базальноклеточные карциномы, очный приём (7-25)

Здесь иллюстративный материал более интересный

№7 и №8 – опухоли, выявленные у одной пациентки, но с двух разных сторон левой голени.

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 55

Локализация: №7 – передняя поверхность левой голени

№8 – задняя поверхность левой голени

Размер: №7 5х3мм, №8 8х7мм

Комментарий: здесь 2 момента:
1) рецидив – почти неизбежный результат лечения базалиомы кожи лазером. Хоть здесь буду талдычить тем, кто дочитал до этого места Оптимальное лечение базалиомы на голени – хирургическое, с захватом 3-4 мм здоровых тканей.

2) вторая базалиома, которая на задней поверхности – буквально кричит нам о необходимости ПОЛНОГО осмотра пациента с базальноклеточным раком. Полечить базалиому 5х3 мм лазером и не увидеть опухоль 8х7мм в 15 см от первой. Коллеги, пожалуйста, не делайте так.

Дерматоскопия: здесь всё буднично и ничего интересненького. Хризалиды, древовидные анастомозирующие сосуды, изъязвление, в сочетании с сосудами в виде шпилек.

№9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16

8 опухолей на коже одной пациентки, 7 из которых были выявлены только в результате полного осмотра.

Пол: Ж
Возраст
80 лет

№9

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Локализация: волосистая часть головы

Размер: 4х3мм

Комментарий: смотрел, смотрю и буду смотреть волосистую часть головы у всех пациентов, которые ко мне приходят.

Дерматоскопия: древовидные анастомозирующие сосуды, хризалиды, милиаподобные кисты.

№10

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Локализация: висок

Размер: 3х3

Комментарий: рецидив базалиомы в области ранее проведённой лучевой терапии. В 100500й раз напоминаю, если нет противопоказаний к хирургическому лечению базалиомы, оно должно быть проведено. Это не «мнение», это доказано.

Дерматоскопия: Успевшие надоесть вам древовидные анастомозирующие сосуды.

№11

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Локализация: лоб

Размер: 6х2мм

Комментарий: да, вы правы, дерматоскопическое фото и клиническое – получились не очень наглядными.

Дерматоскопия: вам придётся поверить мне на слово, что здесь есть хризалиды, изъязвление, древовидные сосуды.

№12

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Локализация: ушная раковина

Размер: 8х8мм

Комментарий: со слов пациентки год назад насекомое укусило в эту область, с тех пор не проходит, только увеличивается. Нет, к сожалению, укусы насекомых так не протекают ☹

Дерматоскопия: классические признаки базальноклеточной карциномы – хризалиды, древовидные анастомозирующие сосуды.

№13

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Локализация: шея

Размер: 9х8мм

Комментарий: самая обычная среднестатистическая базальноклеточная карцинома.

Дерматоскопия: ура! Наконец-то подвезли новых дерматоскопических признаков базалиомы. К уже упоминавшимся ранее добавились серо-голубые точки и структуры типа спицевого колеса.

№14

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Локализация: грудная клетка

Размер: 5х5мм

Комментарий: ничего особенно примечательного.

Дерматоскопия: милиаподобные кисты – на самая частая дерматоскопическая структура для базалиомы.

№15

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Локализация: поясничная область

Размер: 10х15 мм

Комментарий: с учётом всего вышесказанного по этой пациентке – здесь ничего примечательного

Дерматоскопия: все классические признаки базалиомы, упоминавшиеся выше

№16

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Локализация: предплечье

Размер: 4х6 мм

Комментарий: с учётом всего вышесказанного по этой пациентке – здесь ничего примечательного, обычная базалиома.

Дерматоскопия: почти все классические признаки базалиомы, упоминавшиеся выше

Напоминаю, что фото с 9 по 16-е – принадлежало одной и той же пациентке. Все эти опухоли были на коже одного человека.

№17

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 59
Локализация
: подмышечная область

Размер: 26х5

Комментарий: то, что это образование – базальноклеточный рак, пациент узнал от меня во время осмотра. «Родинка и родинка»

Дерматоскопия: структуры типа спицевого колеса, древовидные анастомозирующие сосуды, серые точки.

№18 (выявлена на коже у того же пациента, что и №17)

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 59
Локализация
: голень

Размер: 3х2мм (самая маленькая базалиома в 2020м)

Комментарий: вторая опухоль на коже одного и того же человека, найденная в рамках одного осмотра.

Дерматоскопия: серо-голубые глобулы – частый признак базалиомы.

№19

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 30
Локализация
: бедро

Размер: 3х4мм

Комментарий: единственная базалиома 2020, выявленная на повторном приёме - в динамике. На снимке слева (февраль 20) образование не имеет достаточного количества признаков для уверенного удаления с предварительным диагнозом «базальноклеточная карцинома». При осмотре через 6 месяцев появляются «хризалиды», которые приводят к удалению и гистологическому подтверждению диагноза. Сопутствующий синдром диспластических невусов.

Дерматоскопия: полиморфные сосуды (не самый специфический признак), хризалиды.

№20

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 69
Локализация
: лоб

Размер: 6х6мм

Комментарий: наиболее частое расположение базалиомы – лицо. Уже только по словесному описанию «длительно незаживающая ранка на лице у женщины 69 лет» можно с хорошей точностью предполагать диагноз.

Дерматоскопия: хризалиды и сосуды в виде шпилек на 18 часах, изъязвление в центре.

№21

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 35
Локализация
: спина

Размер: 3х2,5

Комментарий: у пациента, проходившего лечение по поводу меланомы, всю жизнь сохраняется повышенный риск опухолей кожи. Не только меланомы, но также базалиомы и плоскоклеточного рака. Именно поэтому таким пациентам я рекомендую не менее чем 1 раз в год проходить осмотр всех образований кожи методом дерматоскопии. Этот случай также примечателен тем, что если бы я надавил на дерматоскоп чуть сильнее – единственный признак базалиомы (патологические сосуды) увидеть было бы невозможно.

Дерматоскопия: древовидные анастомозирующие сосуды

№22

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 31
Локализация
: шея

Размер: 9х9мм

Комментарий: есть мнение, что базалиома встречается только у пожилых. В этой фразе всё верно, кроме слова «только» - этот клинический случай рвёт подобные шаблоны в клочья, пациентке 31. К сожалению, диагноз не подтверждён гистологически, т.к. пациентка отказалась от удаления ☹

Дерматоскопия: коричневые точки, серое овоидное гнездо (1шт.), листоподобная структура (1шт.)

№23

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 71
Локализация
: лицо

Размер: 6х6мм

Комментарий: здесь ничего примечательного – типичная базалиома с типичной локализацией, в типичном возрасте.

Дерматоскопия: также ничего особенного – все признаки прежние (хризалиды, изъязвление, древовидные сосуды)

№24

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Пол: Ж

Возраст: 82
Локализация
: живот

Размер: 60х60мм (здесь нет опечатки – 6х6 сантиметров)

Комментарий: что же это за зелёный цвет? 13 лет назад некий доктор сказал: «Зелёнкой мажьте и всё пройдёт!». Женщина честно выполняла рекомендации в течение указанного времени, однако, почему-то проблема не уходила, а наоборот прогрессировала. Мораль: регулярно осматривайте кожу пожилых родителей - незаживающая ранка у пожилого человека повод показаться дерматоонкологу

Дерматоскопия: хризалиды, древовидные анастомозирующие сосуды

№25

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 82
Локализация
: спина

Размер: 4х6мм

Комментарий: при полном осмотре пациентки с опухолью №24 была выявлена ещё одна базальноклеточная карцинома. К сожалению, эта ситуация – не самая редкая. Если бы я смотрел «только то, что беспокоит» - эта опухоль была бы пропущена.

Дерматоскопия: хризалиды, древовидные анастомозирующие сосуды, коричневые точки (на 12 часах).

Плоскоклеточные карциномы (очный приём) № 26-27

№26

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 82
Локализация
: Спина

Размер: 40x50мм

Комментарий: при полном осмотре пациентки с опухолями №24 и 25 была выявлена третья опухоль – плоскоклеточная карцинома. Мораль в этом случае прежняя: только полный осмотр, только хардкор

Дерматоскопия: на 18 часах есть небольшое количество сосудов в виде клубочков – один из признаков болезни Боуэна, т.е. плоскоклеточной карциномы in situ. Это безопасное для здоровья образование, до тех пор, пока его глубина не достигла нижележащих слоёв кожи. После этого, примерно в 5% [2] случаев опухоль метастазирует в близлежащие лимфатические узлы, на более поздних стадиях – в другие органы (лёгкие, печень, кости, головной мозг).

№27

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 82
Локализация
: щека

Размер: 10х8мм

Комментарий: очень интересная история этого случая. Около 5 лет назад производилась инцизионная биопсия этого образования. При гистологическом исследовании – трихобластома (доброкачественное образование). Хирургическое лечение откладывалось в течение 5 лет. У меня на приёме решили повторить биопсию, т.к. дерматоскопическая картина не соответствовала трихобластоме (древовидные сосуды, серо-голубые точки). Таким образом, был установлен диагноз «высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома с микроинвазией», который был подтверждён после планового хирургического лечения.

Дерматоскопия: центральные кератиновые массы – характерный признак для плоскоклеточной карциномы с высокой дифференцировкой.

Меланомы (онлайн-консультации) № 28-33

№28

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 27
Локализация
: спина

Размер: ~20х15мм

Толщина по Бреслоу: 1.3мм

Стадия: 1B, БСЛУ – без метастазов.

Комментарий: к сожалению, случаи, когда для диагностики меланомы не требуется дерматоскоп, всё ещё не редки. Хотя, положительная динамика, в плане уменьшения толщины диагностируемых меланом, безусловно, прослеживается.

№29

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 45
Локализация
: бедро

Размер: 20х15

Толщина по Бреслоу: 0,5мм

Стадия:

Комментарий: для меня – очевидная меланома, для доктора, который смотрел это образование – диспластический невус (?). К счастью, при такой толщине эта опухоль не представляет опасности для жизни при адекватном хирургическом лечении и качественном патоморфологическом исследовании.

№30

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 33
Локализация
: спина

Размер: 7х7мм

Толщина по Бреслоу: 0,2мм

Стадия:

Комментарий: пациентка сама смогла проследить динамику – крайне редкий случай, когда удаётся сделать фотографии, одинаковые по степени освещения и ракурсу. Асимметричный рост – один из частых признаков ранней меланомы.

№31

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 31
Локализация
: бедро

Размер: 4х4

Толщина по Бреслоу: 0,5

Стадия:

Комментарий: после удаления образования было получено заключение «Невус Спитц». Однако, значительно выраженная неоднородность окраски, не характерная для этого вида образований, заставила меня порекомендовать пересмотр препаратов. Результат – меланома, значительно больше, на мой взгляд, соответствовал клинической картине, чем невус Спитц.

№32

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 31
Локализация
: голень

Размер: 9,5x5мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: подробно этот случай описан в моём посте в Инстаграме. Для тех же, кому лень переходить по ссылке – опишу вкратце. Асимметричное меланоцитарное образование, наиболее крупное и наиболее атипичное из имеющихся на коже у пациентки, появившееся всего несколько лет назад – сразу вызывает серьёзные подозрения в отношении меланомы.

№33

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 43
Локализация
: голень

Размер: 20х18мм

Толщина по Бреслоу: 0,6мм

Стадия:

Комментарий: здесь также вполне очевидная меланома, однако, я хотел бы обратить ваше внимание на то, насколько выражен здесь симптом «гадкого утёнка». Образование очень сильно отличается от всех остальных имеющихся на коже – и по цвету и по форме и по размерам и по неоднородности окраски. На мой взгляд, этот симптом – наиболее простое и эффективное правило, которое проще всего позволяет выявить меланому в процессе самоосмотра. Родинка сильно отличается от остальных? Проверьте её, не тяните.

Меланомы (приём с дерматоскопией всего тела) №34-56

№34

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 50
Локализация
: поясничная область

Размер: 25х12мм

Толщина по Бреслоу: 0,6мм

Стадия:

Комментарий: про этот случай можно написать абсолютно всё то же самое, что и в предыдущем.

Дерматоскопия: бело-голубые структуры в центре, атипичная сеть на 19 часах, неравномерные точки. В целом, здесь тоже не очень нужен дерматоскоп, чтобы поставить предварительный диагноз «меланома» и порекомендовать эксцизионную биопсию. Симптом «гадкого утёнка» здесь тоже достаточно сильно выражен, однако, вам придётся мне поверить на слово, т.к. общее фото я не сделал ☹

№35

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 65
Локализация
: ушная раковина

Размер: 7х6мм

Толщина по Бреслоу: 1.1мм

Стадия: 1B

Комментарий: образование существует около 3 лет, является самым крупным и самым неоднородно окрашенным среди всех, которые есть на коже. К нему сразу куча вопросов.

Дерматоскопия: хризалиды, структуры регресса (мелкие серые точки), нельзя исключить облитерацию волосяных фолликулов.

№36

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 34
Локализация
: бедро

Размер: 2.1х1.6 мм

Толщина по Бреслоу: - (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: это вторая меланома у одной и той же пациентки. Одна из наиболее маленьких опухолей, выявленных в 2020м году.

Дерматоскопия: если рассматривать дерматоскопические снимки по отдельности – увидеть признаки меланомы не получится. Если же знать, что это снимки одного и того же образования кожи с промежутком в 4 месяца – можно отметить значимые изменения структуры, которых не должно быть в доброкачественном образовании. Тем более за такой короткий период. Дерматоскопия всего тела с картированием помогает в выявлении таких образований.

№37

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 82
Локализация
: поясничная область

Размер: 12х12мм

Толщина по Бреслоу: - (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: это вторая опухоль, у пациента с болезнью Боуэна на щеке (№ 27). Ещё один аргумент в пользу только полного осмотра. Лентиго-меланома – гораздо более серьёзная проблема, чем болезнь Боуэна. Однако, она была не замечена при предыдущем осмотре и биопсии у моего коллеги.

Общее фото здесь снова говорит о работоспособности правила «гадкого утёнка».

Дерматоскопия: непростой случай. Атипичность образования по отношению к остальным на коже настораживает, на первый взгляд, больше, чем дерматоскопическая картина. Атипичная сеть и эксцентрическая область депигментации, тем не менее, присутствуют.

№38

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 36
Локализация
: спина

Размер: 5.5х7мм

Толщина по Бреслоу: 0,3мм

Стадия:

Комментарий: более подробно этот случай я описал в этом посте. Совсем коротко: у пациента синдром диспластических невусов, множественные солнечные ожоги в прошлом. Риск меланомы – высокий. Сам пациент никогда бы не заметил такие изменения в невусе на спине. Если на РДС-2 сопоставить снимки между собой – мы снова видим те самые значимые структурные изменения, который заставляют удалять такое образование и подтверждать диагноз «меланома».

Дерматоскопия: На дерматоскопических изображениях по отдельности не получается заметить признаки меланомы, кроме структур регресса. Однако, сравнение снимков в динамике на РДС-2 расставляет все точки над i.

№39

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 32
Локализация
: бедро сзади

Размер: 4.1х2.7мм

Толщина по Бреслоу: 0,6мм

Стадия:

Комментарий: образование, расположенное чуть выше подколенной ямки. При осмотре невооружённым глазом «родинка» выглядит гораздо безобиднее, чем при дерматоскопии.

Дерматоскопия: хризалиды, которых не должно быть в меланоцитарном образовании, также можно не очень уверенно говорить об эксцентрической области гиперпигментации. В дифференциальный диагноз я написал невус Спитц и меланому, однако, гистологическое исследование подтвердило последний вариант.

№40

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 69
Локализация
: рука

Размер: 4х4мм

Толщина по Бреслоу: - (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: у женщины достаточно сильно фотоповреждённая кожа – это видно на макроснимке и является одним из важных факторов риска. Образование выраженно отличается от основных типов имеющихся на коже образований – себорейного кератоза и солнечного лентиго. Обнаружено врачом-радиологом (респект).

Дерматоскопия: атипичная сеть, эксцентрическая область гипопигментации на 16 часах

№41

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 35
Локализация
: поясничная область

Размер: 4х3.5

Толщина по Бреслоу: 0,3мм

Стадия:

Комментарий: к сожалению, опять я не сделал макрофото и вам снова придётся мне поверить на слов Среди всех образований на коже то, что на фото – самое крупное, самое асимметричное и самое неоднородно окрашенное.

Дерматоскопия: атипичная сеть, эксцентрическа область гипопигментации на 17 часах

№42

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 32
Локализация
: плечо

Размер: 3.1х2.3мм

Толщина по Бреслоу: 0,1

Стадия:

Комментарий: традиционно образование значительно отличается от остальных на коже, а также расположено на месте, труднодоступном для самоосмотра.

Дерматоскопия: структуры регресса, остатки пигментной сети.

№43

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 37
Локализация
: грудная клетка сбоку

Размер: 8.4х4мм

Толщина по Бреслоу: 0,5мм, митотический индекс 2/мм кв.

Стадия:

Комментарий: вторая меланома у одной и той же пациентки. Выявлена при тотальной дерматоскопии всего тела.

Дерматоскопия: негативная сеть и атипичность дерматоскопического строения в сравнении с остальными образованиями на коже.

№44

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 23
Локализация
: рука

Размер: 3,5х2,8мм

Толщина по Бреслоу: - (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: только дерматоскопия всего тела позволяет выявить такие небольшие опухоли у пациентов с высоким риском. При проведении частичной дерматоскопии образование было бы, с высокой вероятностью пропущено, т.к. общее количество невусов на коже пациентки – более 400.

Дерматоскопия: хризалиды, не характерные для невусов сосуды в виде шпилек

№45

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 26
Локализация
: поясничная область справа

Размер: 9х6мм

Толщина по Бреслоу: 0,3мм

Стадия:

Комментарий: образование выявлено пациентом самостоятельно, как наиболее тёмное из имеющихся на коже. Симптом «гадкого утёнка» виден невооружённым глазом.

Дерматоскопия: эксцентрическая область гипопигментации, атипичная пигментная сеть.

№46

Между фото слева и справа прошло 1,5 года

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Макрофото – для понимания размеров

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 29
Локализация
: теменная область

Размер: 4,7х3,6мм

Толщина по Бреслоу: 0,4

Стадия:

Комментарий: меланома, выявленная исключительно благодаря динамическому наблюдению. По 7-бальной шкале Аргенциано признаков меланомы нет, только наблюдение помогло поставить диагноз. Об этом случае ещё будет отдельный пост в инстаграме.

Дерматоскопия: увеличение размеров без признаков периферического роста.

№47

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Очевидный симптом гадкого утёнка

Пол: Ж

Возраст: 80
Локализация
: голень

Размер: 6,6х6,5мм

Толщина по Бреслоу: 0,3

Стадия:

Комментарий: одна из моих пациенток привела на осмотр свою маму по моей рекомендации. В начале приёма настроение у женщины было «зачем вы меня сюда притащили? Я здорова, даже карточки в поликлинике нет». К счастью, выявленная меланома опасности для жизни не представляла, в поликлинику идти не пришлось, ограничились широким иссечением

Дерматоскопия: полигональные структуры, характерные для лентиго-меланомы, в сочетании с выраженным симптомом гадкого утёнка не вызывали затруднений при постановке диагноза.

№48

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 56
Локализация
: спина

Размер: 4,9х3,5 мм

Толщина по Бреслоу: 0,3

Стадия:

Комментарий: симптом гадкого утёнка слабо выражен при осмотре невооружённым глазом, однако, всё становится серьёзнее, если взглянуть в дерматоскоп.

Дерматоскопия: структуры регресса на 18 часов, эксцентрическая область депигментации, участки атипичной пигментной сети в правой части образования, неравномерные точки. Характерных для лентиго-меланомы полигональных структур нет.

№49

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 35
Локализация
: плечо

Размер: 8,3х8,8 мм

Толщина по Бреслоу:

Стадия:

Комментарий: на обзорной фотографии отчётливо бросается в глаза 2 наиболее крупных образования – на плече слева и в межлопаточной области также слева. Поверьте мне на слово – с нижним всё хорошо, оставили под наблюдением, а вот трёхцветное образование на плече вызывает серьёзные вопросы при дерматоскопии.

Дерматоскопия: в режиме поляризации определяются хризалиды по всей площади, структуры регресса, сосуды в виде шпилек, эксцентрическая область гипопигментации

№50

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Симптом гадкого утёнка значительно выражен.

Пол: Ж

Возраст: 35
Локализация
: поясничная область

Размер: 8,1х8,9мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: сейчас, когда есть гистологическое подтверждение того, что это меланома, я регулярно привожу это фото для демонстрации признака гадкого утёнка. Т.е. если при самоосмотре вы заметили родинку, которая сильно отличается от остальных, имеющихся на этой части тела, то её пора показать дерматоонкологу.

Дерматоскопия: достаточно сложно предъявить какие-то обвинения этому образованию при дерматоскопии, кроме атипичной пигментной сети. Однако, в сочетании с гадкоуткостью – показаний для диагностического удаления вполне хватает.

№51

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 58
Локализация
: рука

Размер: 8,9х8,6 мм

Толщина по Бреслоу: 0,2

Стадия:

Комментарий: Самое крупное и самое неоднородно окрашенное образование на коже у женщины 58 лет с множественными очагами солнечного лентиго – последствиями солнечных ожогов.

Дерматоскопия: эксцентрическая область гиперпигментации (на 18 часах) и атипичная пигментная сеть (там же) не оставляют шансов лентиго-меланоме быть пропущенной.

№52

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 30
Локализация
: голень

Размер: 5х4 мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: здесь обзорное фото, к сожалению, отсутствует, вам снова придётся поверить мне на слово – образование самое крупное и самое тёмное из имеющихся на коже. Настораживает с первого взгляда.

Дерматоскопия: хризалиды в режиме поляризации (белесоватые полосы), структуры регресса (серый цвет), эксцентрическая область гипопигментации.

№53

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 30
Локализация
: молочная железа

Размер: 7х7,5мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: тот день у меня решительно не задался – сломался мой верный друг – цифровой дерматоскоп РДС-2, пришлось смотреть всех на Heine Delta 20T, с урезанным режимом картирования. В 100500й раз мне помогло заподозрить меланому правило гадкого утёнка.

Дерматоскопия: всё очевидно – полигональные структуры и неравномерные точки не оставляют сомнений в диагнозе.

№54

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: М

Возраст: 45
Локализация
: живот

Размер: 10,6х8,2 мм

Толщина по Бреслоу: 0,5мм

Стадия:

Комментарий: тот самый редкий случай, когда правило гадкого утёнка не помогает в предположении диагноза. У пациента имеется синдром диспластических невусов, на фоне которого образование не кажется таким уж атипичным.

Дерматоскопия: здесь – богато. Регресс (серый цвет), хризалиды (белесоватые параллельные полоски), атипичная пигментная сеть.

№55

Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 28
Локализация
: спина

Размер: 13х9мм

Толщина по Бреслоу: 0,3

Стадия:

Комментарий: пациентку прислала коллега для уточнения диагноза. Случай действительно не самый однозначный.

Дерматоскопия: первое, о чём возникает мысль – базальноклеточная карцинома – есть древовидные анастомозирующие сосуды, хризалиды, в центральной части чуть слева – даже что-то, напоминающее структуры типа спицевого колеса. Однако, путает все карты коричневый глобулярный паттерн и еле заметные структуры регресса в центре, чуть справа. В итоге – меланома с выраженным регрессом, 0,3 по Бреслоу.

№56

Самая маленькая меланома 2020 года, жемчужина коллекции Меланома кожи 2020: столкновение с реальностью

Пол: Ж

Возраст: 59
Локализация
: голень

Размер: 2х1,5мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: очень жалею, что не сделал обзорное фото. Образование действительно очень маленькое.

Дерматоскопия: новое растущее (глобулы по периферии) образование у пациентки в 59 лет, с меланомой в анамнезе – однозначно требует удаления для гистологического исследования.

Очевидные выводы из 2020 рабочего года. Меланома.

Сперва - моё уважение тем, кто дочитал до этого места

Меланома в России – приговор?

Если мы откроем с вами интернет и начнём читать о меланоме – какое впечатление у нас создастся? Если не читать блоги Юрия Сергеева, Игоря Синельникова и других дерматоонкологов, то ощущение создаётся вот такое:

  1. У нас в России очень плохо с диагностикой меланомы. Её пропускают меланому направо и налево.
  2. Поэтому меланома диагностируется у нас в стране только на запущенных стадиях III и IV, когда уже есть метастазы – или в регионарных лимфоузлах, или во внутренних органах.
  3. Если повезло и метастазов пока нет, то колхозная наша немытая медицина не оставит никому шансов на успешное современное лечение.
  4. Меланома, как всем известно, растёт очень быстро, буквально за пару месяцев уже даёт метастазы.
  5. Поэтому человек с диагнозом меланома умрёт со дня на день в любом случае.

А что происходит в реальности у меня на приёме?

Смотрим сводную таблицу.

Размер

мм (!)

Толщина

Бреслоу, мм

Стадия

Возраст

Кто обнаружил

Вторая опухоль?

Онлайн

1

10х15

1,3

27

пациент

нет

2

20х15

0,5

45

пациент

нет

3

7х7

0,2

33

пациент

нет

4

4х4

0,5

31

пациент

нет

5

9х5

in situ

0

31

пациент

нет

6

20х18

0,6

43

пациент

нет

Очные

7

25х2

0,6

50

пациент

да

8

7х6

1,1

65

пациент

да

9

2х2

in situ

0

34

Бейнусов

нет

10

12х12

in situ

0

82

Бейнусов

нет

11

5х7

0,3

36

Бейнусов

нет

12

4х3

0,6

32

пациент

нет

13

4х4

in situ

0

69

пациент

нет

14

4х3

0,3

35

пациент

нет

15

3х2

0,1

32

пациент

нет

16

8х4

0,5митозы

37

Бейнусов

да

17

3х3

in situ

0

23

Бейнусов

нет

18

9х6

0,3

26

пациент

нет

19

5х4

0,4

29

Бейнусов

нет

20

7х7

0,3

80

Бейнусов

нет

21

5х4

0,3

56

Бейнусов

нет

22

9х8

0,3

35

Бейнусов

нет

23

9х8

in situ

0

35

Бейнусов

нет

24

9х8

0,2

58

Бейнусов

нет

25

5х4

in situ

0

30

пациент

нет

26

8х5

in situ

0

30

пациент

нет

27

11х8

0,5

45

пациент

нет

28

13х9

0,3

28

пациент

нет

29

2х1,5

in situ

0

59

пациент

да

Средн.

Средн.

Средн.

8х5мм

0,35мм

90% 1А
10% 1В

42

47% - Бейнусов
52% - пациент

В 17% случаев – вторая меланома

Из таблицы прямо следует несколько важных выводов:

  1. Меланома в реальности, а не в интернете – не приговор. Посмотрите столбец «Стадия». У 90% моих пациентов в 2020м она была выявлена на стадии 0 или 1А (см. таблицу). На этих стадиях опухоль не представляет опасности для жизни. Вы можете мне возразить, что мой единичный пример ничего не доказывает, что вне Москвы и Питера всё грустно. Если так, то прочитайте эту статью [4], в которой мои коллеги из разных регионов России делятся аналогичным опытом дерматоскопической диагностики меланомы на ранних стадиях.
  2. Это только в интернете у нас в стране сплошной «колхоз» с лечением. В реальности - все мои пациенты получили всё необходимое обследование и лечение, а также подробные рекомендации по дальнейшему наблюдению в строгом соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава и NCCN. Я точно знаю, что у них, а также пациентов моих коллег из статьи выше всё будет хорошо.
  3. Меланома вырастает за пару месяцев только в фантазиях неизвестных форумных писателей, которые её своими глазами никогда не видели. В реальности меланома растёт в размерах очень медленно - годами. Во всяком случае, на ранних стадиях.

Почему я так решил? Посмотрите реальные, гистологически подтверждённые случаи из моей:
№36 – увеличение на 0,6мм за 3 месяца,

№38 – здесь вообще уменьшилось в результате регресса

№46 – увеличение на 2 мм за полтора года

Теперь этот пост из 2019г – здесь ранние меланомы растут, самое быстрое, миллиметр за полгода.
Вы можете мне возразить, что эти единичные случаи, опять же, ничего не доказывают, но тогда прочитайте вот эту статью [3], в которой известные дерматоонкологи приходят к аналогичным выводам.

Именно поэтому, когда я отпускаю пациента с высоким риском на полгода или год до следующего повторного осмотра – точно знаю, что за это время с ним ничего плохого не случится. За столь не большой промежуток опухоль не может вырасти с нуля до опасных для жизни стадий.

Неочевидные выводы из 2020 рабочего года. Меланома.

Правило гадкого утёнка

Очень важный и, на мой взгляд, наиболее надёжный инструмент для самодиагностики, а также серьёзное подспорье для врача на осмотре. Именно оно работает лучше всего, а не пресловутые ABCDE.

Не поленитесь, полистайте ещё раз тех пациентов, для которых я снял обзорное фото. Вы увидите, что в подавляющем большинстве случаев, меланома является самым крупным и/или самым неровным и/или самым тёмным и/или самым разноцветным образованием на коже пациента.

Если нашли у себя на коже образование, которое значительно отличается от остальных по цвету, форме или размерам – покажитесь дерматологу или онкологу, который занимается новообразованиями кожи

Риски меланомы
У всех пациентов с меланомой, за исключением, может быть, 1-2 человек – высокий риск меланомы, согласно калькулятору.

Если насчитали себе высокий риск – дойдите до дерматоонколога хотя бы в пределах года, чтобы подтвердить или опровергнуть ваши подсчёты и понять с какой частотой и в каком формате вам лучше наблюдаться.

Полный дерматоскопический осмотр всех образований кожи

Вернитесь на секунду к таблице в самом начале выводов и посмотрите столбец «полный осмотр». Именно такой подход

позволил выявить меланому у 47% пациентов, т.е. они не знали о ней до начала осмотра. Это также подтверждают исследования. Если проводить частичный осмотр в режимах «только крупные», «только то, что беспокоит», «только верхняя часть туловища» вместо режима «все образования на всей поверхности кожи» - у каждого 400го пациента будет пропущена меланома, у каждого 50-го – базалиома [5]

Вторая опухоль

Столбец таблицы «вторая опухоль» - наглядное опровержение утверждений про «снаряд в одну воронку» и «молнию в одно и то же дерево». Если у человека однажды уже установлен диагноз меланома, базалиома, плоскоклеточный рак, это означает, что уже из-за одного этого его риск повторных опухолей повышен. Всем таким пациентам я рекомендую ежегодный осмотр.

Возраст

Пик заболеваемости меланомой приходится на возраст около 50-60 лет. Однако, моя практика показывает, что и в 40 и в 30 лет люди с высоким риском не защищены от этой опухоли. Хотя, важно отметить, что в этом возрасте вероятность ранней стадии намного выше.

Короткие выводы по плоскоклеточной и базальноклеточной карциноме

  • · Эти опухоли более характерны для людей старшего возраста. Средний возраст таких пациентов у меня на приёме составил 59 лет.
  • · 4 из 11 пациентов с тем или иным видом рака кожи имели другие опухоли – удалённые ранее или выявленные одовременно с первичной у меня на осмотре.
  • · При трудностях с диагнозом только инцизионная биопсия с гистологией – путь к истине. Соскоб – бесполезная трата времени.

Практические рекомендации от 2020г совсем коротко.

Не бойтесь меланомы. То, что вы прочитали о ней в интернете очень сильно расходится с тем, что в реальности.

Ранняя диагностика и адекватное лечение в России существуют и успешно проводятся. Если вы дочитали эту адскую простыню до этого места – примите моё уважение ещё раз

P.s. Больше никогда не буду писать пост об итогах года.

Список литературы:

1. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2019, МНИОИ им. П.А. Герцена

2. O'Hara J, Ferlito A, Takes RP, Rinaldo A, Strojan P, Shaha AR, Rodrigo JP, Paleri V. Cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck metastasizing to the parotid gland--a review of current recommendations. Head Neck. 2011 Dec;33(12):1789-95. doi: 10.1002/hed.21583.

3. Argenziano G, Kittler H, Ferrara G, Rubegni P, Malvehy J, Puig S, Cowell L, Stanganelli I, De Giorgi V, Thomas L, Bahadoran P, Menzies SW, Piccolo D, Marghoob AA, Zalaudek I. Slow-growing melanoma: a dermoscopy follow-up study. Br J Dermatol. 2010 Feb 1;162(2):267-73.

4. Ю.Ю. Сергеев, В.Ю. Сергеев, В.В. Мордовцева, И.Л. Шливко, И.Е. Синельников, В.Е. Добровольский, А.Д. Гетьман, Д.Г. Лучинина, О.Е. Гаранина, Р.В. Гришко, Д.С. Бейнусов, С.С. Якушенко, М.Ю. Евдокимов, К.А. Ускова. Меланома кожи в 2019 г.: особенности клинической и дерматоскопической картины опухоли на современном этапе. https://pharmateca.ru/ru/archive/article/39245

5. Argenziano G, Zalaudek I, Hofmann-Wellenhof R, Bakos RM, Bergman W, Blum A, Broganelli P, Cabo H, Caltagirone F, Catricalà C, Coppini M, Dewes L, Francia MG, Garrone A, Turk BG, Ghigliotti G, Giacomel J, Gourhant JY, Hlavin G, Kukutsch N, Lipari D, Melchionda G, Ozdemir F, Pellacani G, Pellicano R, Puig S, Scalvenzi M, Sortino-Rachou AM, Virgili AR, Kittler H. Total body skin examination for skin cancer screening in patients with focused symptoms. J Am Acad Dermatol. 2012 Feb;66(2):212-9.

Другие статьи:

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!

Оставьте комментарий или задайте вопрос


0
Наталья
Здравствуйте! Спасибо за такую колоссальную работу! Правда, стало страшновато, кажется, что у меня чего только нет🙈
Имя Цитировать 0
0
Дмитрий Бейнусов
Спасибо, что осилили 😁
Имя Цитировать 0
 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение