Как правильно выбрать метод лечения базалиомы

29.01.2019

Содержание:

• Вопрос 1. В чем опасность базалиомы?
• Вопрос 2. Есть ли базалиомы с разной степенью опасности?
• Виды лечения базальноклеточного рака кожи
• Хирургическое удаление базалиомы
• Электрокоагуляция, радиоволновой метод, лазер
• Лучевая терапия
• Лечение базалиомы мазями
• Фотодинамическая терапия при базалиоме
• Криодеструкция при базалиоме
• Системное лечение базалиомы
• Химиотерапия
• ГЛАВНЫЙ ВОПРОС № 3. Как же правильно выбрать метод лечения базалиомы?
• Резюме, или Коротко о главном
• Список литературы

Около 3 лет я консультирую пациентов в интернете. За это время я убедился, что у нас в стране бытует обманчивое мнение о том, что базалиома (она же базальноклеточный рак кожи) – не серьезная опухоль. Метастазов не даёт, лечится легко, и раком ее называют исключительно формально.

Такое отношение к базалиоме порождает огромное разнообразие методов ее лечения. Многие врачи лечат тем, что есть под рукой. Очень часто игнорируются огромные исследования, которые давно распределили имеющиеся варианты лечения на пьедестале эффективности.

Недавно в «Инстаграме» очень показательная дискуссия развернулась с одним из моих коллег. Ниже привожу комментарии к публикации, на которой базалиома кожи носа размером около 2 см, наиболее вероятно, узловой формы.

Эта дискуссия наглядно показывает, что достоверные исследования эффективности различных методов лечения базалиомы и практика почему-то существуют в параллельных вселенных.

Вы скажете: «А может, доктор прав? Может, действительно эти ваши исследования устарели и передовые доктора уже давно базалиому победили новыми высокотехнологическими методами лечения?»

Для того чтобы разобраться, нужно ответить на несколько важных вопросов:

ПОЕХАЛИ!

Вопрос 1. В чем опасность базалиомы?

Обратимся к фактам, которые подтверждены исследованиями.

1. Базалиома – самая частая злокачественная опухоль кожи. Не все исследования это подтверждают, так как не все онкологические регистры причисляют ее к злокачественным опухолям. Вот как минимум один отечественный источник [1] и один англоязычный [2], которые это подтверждают.
2. 5- и 10-летняя выживаемость при базальноклеточном раке составляет почти 100 % [3], однако в единичных запущенных случаях возможна смерть в результате прорастания опухоли в подлежащие структуры (фотография 18+). В России от рака кожи (базальноклеточного и плоскоклеточного) в 2015 году умерли 758 человек. На фоне общего числа умерших от всех онкологических заболеваний (более 930 000 человек) предыдущая цифра теряется [5].
3. Несмотря на отсутствие угрозы для жизни, основная опасность базалиомы заключается в значительном косметическом дефекте, который может возникнуть, если опухоль длительное время не лечить. Это вызвано тем, что 85 % базалиом располагаются на коже лица или шеи. [4]

Вопрос 2. Есть ли базалиомы с разной степенью опасности?

Да, различия есть. Существует базальноклеточный рак с высоким и низким риском рецидива. Посмотрите эту таблицу.

Область H: маска лица (включая веки, брови, кожу вокруг глаз, нос, губы [кожу и красную кайму губ], подбородок, нижнюю челюсть, кожу/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени.

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки).

Примечания

1. Локализация вне зависимости от размера может быть признаком высокого риска.
2. Гистологические формы низкого риска: узловая (нодулярная), поверхностная, кератотическая, пилоидная, с дифференцировкой в сторону придатков кожи, фиброэпителиома Пинкуса.
3. Область H означает высокий риск вне зависимости от размера.
4. Морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), склерозирующий, смешанный инфильтративный, микронодулярный в любой части опухоли.

Для присвоения опухоли статуса «высокий риск рецидива» достаточно наличия даже одного фактора из правого столбца.

Тактика лечения базальноклеточного рака зависит от степени риска рецидива.

На самый главный вопрос № 3 «Как выбрать лечение при базалиоме?» мы ответим в конце статьи.

Сейчас сделаем подробный обзор наиболее частых методов лечения базалиомы.

Виды лечения базальноклеточного рака кожи

Хирургическое удаление базалиомы

Микрографическая хирургия по Mohs

Основная задача любого лечебного подхода при базальноклеточном раке кожи – удалить опухоль из организма полностью. Обычно это происходит так:

1 и 2 – на коже делается разрез, похожий по форме на веретено
3 – базалиома, вместе с небольшим фрагментом здоровой кожи удаляется, рана не зашита
4 – рана зашивается узловыми швами или внутрикожным швом.

Однако, что, если все получилось менее удачно, чем на первой картинке и опухоль удалена не полностью?

Что если захвата здоровых тканей оказалось недостаточно и часть опухоли осталась в коже, и это неминуемо приведет к рецидиву?

Вы можете предположить: «Так нужно больше отступать! Резать к чертовой матери!» (с)

К сожалению, этот вариант не всегда подходит, потому что 85 % базалиом располагаются на лице и отступать там, как правило, уже некуда.

Что же делать? Как, с одной стороны, на 100% удалить опухоль, а с другой – удалить минимум здоровых тканей?

Американский хирург Фредерик Мос (Mohs) еще в 1936 году предложил проводить послойное удаление опухоли с гистологическим исследованием каждого удаленного слоя во время операции.

Это выглядит примерно вот так:

1. Удаляют опухоль с захватом здоровых тканей. Удаленный материал сразу попадает под микроскоп к врачу-патоморфологу. Доктор смотрит – есть ли здоровая ткань в краях резекции.

2. Если в каком-то из краев резекции есть клетки базалиомы – врач удаляет еще один слой.

И снова патоморфолог тревожно вглядывается в микроскоп и понимает, что в глубоком крае резекции снова определяются опухолевые клетки.

3. Думаю, что общий смысл понятен. Удаляют слой за слоем до тех пор, пока патоморфолог не увидит все края резекции без опухолевых клеток.

Все. Рану зашивают, вся бригада, смахнув пот с лица, покидает операционную.

Фото до и после лечения по методу Моса откроются после клика на эту картину

Возможные осложнения – стандартные, как и для любого хирургического вмешательства:

• нагноение;
• кровотечение;
• развитие рубца в послеоперационный период.

Минусы метода в сравнении с иссечением скальпелем:

• большая трудоемкость;
• значительная длительность операции;
• высокая стоимость.

Плюсы:

• полное удаление опухоли;
• минимально возможный процент рецидива;
• гистологическое подтверждение чистоты краев резекции;
• в некоторых случаях метод позволяет удалить меньший объем здоровых тканей, чем при аналогичных иссечениях скальпелем.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

В Санкт-Петербурге пока всего одна клиника, где проводят удаление по Mohs.

Иссечение скальпелем

При традиционном удалении базалиомы скальпелем перед хирургом стоит та же задача, что и во время микрографической хирургии по Mohs – удалить опухоль полностью.

С другой стороны, т. к. при базалиоме врач, скорее всего, работает с кожей лица, для него важно избежать выраженного обезображивающего рубца после операции.

Отсюда возникает вопрос – cколько нужно отступить от видимого края опухоли, чтобы максимально снизить риск рецидива и, при этом, не удалить человеку половину лица вместе с опухолью? Как определить «золотую середину»?

Здесь опять нам на помощь приходят клинические исследования, и не одно, а целый метаанализ, в который включены данные 1 353 пациентов с базальноклеточным раком кожи из 6 исследований. [6]

Согласно данным этой публикации, отступа в 4 мм будет достаточно для полного удаления первичного (не рецидива) очага базальноклеточного рака кожи размером не более 2 см. 5–6 мм авторы рекомендуют для рецидивов базалиомы и опухолей с высоким риском рецидива, а также агрессивных гистологических типов.

3 основных вида хирургического иссечения при базалиоме

Первый вид, я приводил в качестве примера выше, но мне необходимо привести его ещё раз – удаление из веретенообразного разреза:

После выполнения разреза и удаления опухоли вместе с фрагментом здоровых тканей края раны с помощью небольшого усилия соединяют и накладывают на них швы.

Этот вид закрытия дефекта используют только при очень небольших размерах опухолей, т. к. возможности для стягивания краев раны на лице очень ограничены.

Второй вид – закрытие кожного дефекта, который возникает после удаления базальноклеточного рака, кожными лоскутами. В англоязычной литературе flap surgery.

Существуют основные виды пластики кожными лоскутами.

1. Ромбовидный лоскут.

2. Двудольный лоскут – применяется чаще в области носа.

3. Островковый лоскут – от окружающей кожи отделяют фрагмент, но не от подлежащих тканей, и перемещают для закрытия дефекта.

4. Ротационный лоскут.

5. О-Т-пластика.

6. H-пластика.

Не буду приводить весь спектр возможных техник закрытия дефекта кожными лоскутами. Моя задача показать, что вариантов достаточно много. Если вдруг хирург говорит что-то вроде «нет, здесь не удалить хирургически», то, возможно, Вам стоит узнать мнение другого хирурга.

Дальше с помощью реальных результатов опровергну тезис противников хирургии "хирургическое лечение базалиомы приводит к образованию ужасных рубцов":

Результат хирургического лечению базалиомы по методу Мос от
к.м.н. Романенкова Н.С.

Результат хирургического лечению базалиомы по методу Мос от
к.м.н. Романенкова Н.С.

Результат хирургического лечению базалиомы по методу Мос от
к.м.н. Романенкова Н.С.

Результат хирургического лечению базалиомы по методу Мос от
к.м.н. Романенкова Н.С.

Результат хирургического лечению базалиомы по методу Мос от
к.м.н. Романенкова Н.С.

Фотографии выше наглядно показывают, что хирургия при базалиоме может быть с прекрасным косметическим результатом, если у хирурга руки начинаются от плечевых суставов.

Третий вид хирургии при базалиоме – пересадка кожи

В ситуации, когда ни первый, ни второй вид хирургии не получается применить – остается пластика свободным кожным лоскутом.

После (иногда и во время) удаления опухоли хирург заготавливает фрагмент кожи необходимых размеров на донорском участке. Как правило, это внутренняя сторона плеча, подвздошная область.

Затем донорский фрагмент укладывают на дефект, образовавшийся после удаления опухоли, и пришивают к окружающей коже.

Результат операции по хирургическому лечению базалиомы
по методу Мос от к.м.н. Романенкова Н.С.

Осложнения при хирургическом удалении базалиомы:

• нагноение;
• кровотечение;
• отторжение кожного лоскута;
• расхождение швов;
• развитие рубца в послеоперационном периоде.

Минусы метода хирургического иссечения скальпелем в сравнении с хирургией по Мосу:

• необходимость, как правило, захватывать бо́льший объем здоровых тканей;
• отсутствие гистологической оценки краев резекции во время операции.

Плюсы:

• низкая стоимость;
• относительно небольшая длительность.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Электрокоагуляция, радиоволновой метод, лазер

Эти методы применяют при очень небольших размерах очага базальноклеточного рака, а также, когда есть уверенность, что опухоль не прорастает до подкожной клетчатки. Также важно отметить, что электроэксцизию стоит применять только при расположении опухоли в зоне низкого риска рецидива. В случае, который приведен ниже, базалиома расположена на боковой поверхности грудной клетки.

Схема удаления опухоли методом электроэксцизии выглядит следующим образом:

Кожу рассекают с помощью электрокоагулятора, радиоволнового аппарата или лазера, опухоль удаляют с захватом здоровых тканей.

После удаления материал направляют на гистологическое исследование, в ходе которого определяют тип опухоли и полноту ее удаления. В случае выявления в краях резекции опухолевой ткани или агрессивного типа рака кожи проводят повторную операцию с бо́льшим захватом здоровых тканей либо курс лучевой терапии. К агрессивным гистологическим типам относятся морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), микронодулярный.

Осложнения метода электрокоагуляции (радиоволнового, лазерного) – в крайне редких случаях нагноение или минимальная кровоточивость в раннем послеоперационном периоде.

Минусы метода электроэксцизии в сравнении с хирургическими методами:

• Очень ограниченная область применения – только при небольших размерах опухоли и при расположении в зоне низкого риска рецидива.
• При несоблюдении правильного отступа от границы опухоли риск рецидива возрастает.

Плюсы:

• низкая стоимость;
• минимальная длительность операции;
• минимальная трудоемкость.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Лучевая терапия базалиомы

Этот вид лечения применяют при базалиоме, когда хирургия невозможна из-за противопоказаний или затруднительна из-за расположения опухоли, например в области век или носа. Кроме этого, опухоли больших размеров также могут быть излечены с помощью лучевой терапии (ЛТ).

Существует 4 вида лучевой терапии при базальноклеточном раке:

• близкофокусная рентгенотерапия;
• дистанционная гамма-терапия;
• электронная терапия;
• брахитерапия.

ВАЖНО!

Перед назначением лучевой терапии врач должен убедиться, что перед ним именно базалиома. Не меланома, не карцинома Меркеля, а именно базальноклеточный рак.

Для подтверждения диагноза удаляют все образование целиком или его фрагмент с помощью панч- или бритвенной биопсии и направляют на гистологическое исследование. Дерматоскопия, соскоб или пункция для цитологического исследования и уж тем более простой визуальный осмотр НЕ заменяют гистологии.

После подтверждения диагноза пациент направляется на лучевую терапию. Аппарат сконструирован таким образом, что лучи не проникают глубже поверхностного слоя кожи. Воздействие на окружающие ткани минимальное.

Процедура проведения лучевой терапии при базальноклеточном раке очень напоминает рентгеновское исследование. Один сеанс проходит несколько минут и, как правило, больше времени у пациента уходит на то, чтобы добраться до места проведения процедуры.

Общая доза облучения может варьироваться в зависимости от многих факторов и подается на очаг базальноклеточного рака по частям, в среднем, от 3 до 7 недель. Чем больше размер очага, тем больше сеансов, тем длительнее лечение и тем больше вероятность осложнений. План лечения должен составлять радиолог с учетом особенностей конкретного случая.

Одним из вариантов лучевой терапии является брахитерапия. При этом методе применяют другой источник излучения – радиоизотоп, который на короткое время помещают максимально близко к опухоли.

Противопоказания для лучевой терапии при базалиоме:

• синдром Горлина-Гольца (базальноклеточного невуса), однако есть единичные сообщения о лечении этой патологии именно методом брахитерапии [7];
• волчанка;
• склеродермия;
• пигментная ксеродерма.

Осложнения:

• на месте проведенной лучевой терапии в очень редких случаях возможно повторное развитие очагов рака кожи;
• лучевой дерматит – реактивное воспаление кожи;
• изменения цвета кожи, чаще она становится более светлой;
• развитие рубцов;
• выпадение волос в месте проведения ЛТ;
• повреждение слюнных желез в области лечения.

Недостатки:

• относительно большое количество возможных осложнений;
• длительность лечения может составлять более 7 недель.

Преимущества в сравнении с хирургическими методами:

• проводится без нарушения кожных покровов;
• безболезненность.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Лечение базалиомы мазями

Применение мазей при базальноклеточном раке кожи может, на первый взгляд, показаться многим пациентам и врачам очень привлекательным. Казалось бы, знай себе, мажь и все пройдёт. Однако, пожалуйста, дочитайте этот раздел до конца, прежде чем начинать искать в интернете «где купить мазь ХХХХХ».

ВАЖНО! Назначение любой мази при базальноклеточном раке нельзя проводить без предварительного определения его гистологического типа. Это вызвано тем, что при морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме повышается риск рецидива.

Простой визуальный осмотр, дерматоскопия, соскоб или пункция НЕ заменяют гистологию.

Для этого перед процедурой, с помощью панч- или бритвенной биопсии, удаляют фрагмент опухоли или весь очаг целиком и направляют на гистологическое исследование.

Перечислю мази и, в скобках, их торговые названия в порядке уменьшения количества исследований, доказывающих их эффективность:

1. Имиквимод (Алдара, Кераворт).
2. 5-фторурациловая мазь (Флонида, Эфудикс).
3. Ингенол мебутат (Picato).
4. Тазаротен (Тазорак, Зорак, Тарзет).
5. Гликозиды соласодина (Курадерм).

Самое важно в этом разделе – показания по применению указанных мазей для лечения базальноклеточного рака кожи. Эти показания сформулированы Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) для мази с наиболее доказанной эффективностью – содержащей имиквимод. Однако, на мой взгляд, будет вполне правильным проецировать эти показания на все остальные кремы: [8]

1. для взрослых, без иммунодефицита (ВИЧ, гепатит В и С, пересадка органов);
2. для первичного очага базалиомы (не рецидив);
3. размером не более 2 см;
4. поверхностно-распространяющаяся форма;
5. расположение на туловище, шее или конечностях (кроме кистей и стоп).

Следующие три пункта для коллег:

1. диагноз подтвержден гистологически (фрагмент опухоли удален, направлен на гистологическое исследование, получено заключение: «базальноклеточный рак кожи»);
2. хирургический метод по каким-либо причинам не подходит пациенту;
3. нет сомнений в том, что пациент останется под контролем и будет соблюдать рекомендации.

Прочитав эти строки, вы увидите, что такой метод лечения может использоваться в очень ограниченном числе случаев.

Кликните на эту картинку, чтобы посмотреть фото до и после лечения базалиомы мазью с имиквимодом. Подставив остальные названия препаратов в поиске, вы увидите аналогичные фото для других средств.

Противопоказания для лечения мазями при базалиоме:

• очаг базальноклеточного рака с высоким риском рецидива (см. таблицу в первой части статьи);
• отсутствие полного набора показаний;
• беременность, лактация;
• детский возраст.

Осложнения:

• в некоторых случаях лечение может давать частичный эффект, выраженный только на поверхности образования, в то время как в более глубоких слоях кожи ткань базалиомы сохраняется;
• в ходе лечения мазью могут появиться отек, покраснение и болезненность в месте нанесения.

Минусы:

• очень ограниченная сфера применения;
• длительность лечения до 6 недель.

Плюсы в сравнении с хирургическими методами:

• безболезненность, без нарушения кожных покровов;
• косметический результат может быть лучше в сравнении с хирургическими методами.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Фотодинамическая терапия при базалиоме

Суть метода (ФДТ):

• С помощью инъекции в опухоль или на ее поверхность (в виде крема) помещается специальное вещество (фотосенсибилизатор), которое увеличивает чувствительность всех клеток организма к воздействию света определенной длины волны.

• Клетки базальноклеточного рака накапливают его с намного большей интенсивностью, чем здоровые.

• На последнем этапе на область опухоли воздействуют лазерным лучом, запускается химическая реакция, в результате которой злокачественные клетки гибнут.

• Воспаление, которое возникает вокруг очага, также активизирует иммунитет на борьбу с раком кожи.

Перед тем как начать ФДТ, врач должен быть уверен, что удаляет именно базалиому не агрессивного гистологического типа. При морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме применение ФДТ нежелательно в связи с повышенным риском рецидива.

Это значит, что перед процедурой удаляют фрагмент опухоли или весь очаг целиком и направляют на гистологическое исследование, после которого подтверждается диагноз «базальноклеточный рак».

НЕ дерматоскопия, НЕ соскоб или пункция и уж точно НЕ простой визуальный осмотр.

Для получения материала для гистологического исследования может быть использована панч- или бритвенная биопсия:

А дальше начинается интересное.

Оказывается, что этот вид лечения не рекомендован FDA для базальноклеточного рака кожи в США (данные от 2016 года) [8]. В то же время онкологические ассоциации (NCCN, например) допускают применение метода. Как же так? Неужели есть какие-то сложности с этим способом лечения? Мне удалось найти два фотосенсибилизатора с наибольшей доказательно базой.

1. Для фотосенсибилизатора аминолевулиновой кислоты (торговое название Аласенс) проведено исследование на 247 пациентах с 745 очагами поверхностной базалиомы, оно показало полный регресс опухоли, сохранявшийся в течение 5 лет после лечения в 88 % случаев. [9] На мой взгляд, исследование крупное, результаты убедительные. Важно отметить, что все диагнозы подтверждены гистологически – как первичные опухоли, так и рецидивы.
2. Для фотосенсибилизатора метил-аминолевулиновой кислоты (торговое название Метвикс, Метвикия) тоже есть очень крупный обзор [10]. Он включает данные 602 пациентов, у которых проводилось лечение 988 очагов поверхностной или узловой формы базальноклеточного рака.Частота полного регресса базалиомы при поверхностной форме варьировала от 85 до 93 % на третьем месяце наблюдения и снижалась до 75 % на 5-м году наблюдения.Полный регресс у пациентов с узловой формой базальноклеточного рака наблюдался в 75–82 % случаев на 3-й месяц и снижался до 77 % случаев на 5-й год наблюдения.

Мой обзор препаратов не претендует на 100%-ю полноту. Однако он точно не будет полным, если я не остановлюсь на фотосенсибилизаторах, которые используются в России, и исследованиях, которые доказывают их эффективность.

1. Радахлорин (он же Бремахлорин) и Фотодитазин. Первое, что меня насторожило, – на сайтах pubmed.com, medscape.com и cochrane.org я не нашел исследований эффективности этих фотосенсибилизаторов при проведении ФДТ у пациентов с базалиомой. Исследования в культурах клеток эндометриальной карциномы, гепатоцеллюлярной карциномы, рака молочной железы, лёгкого, пищевода, а про базалиому нет.

Ок, смотрим отечественную литературу. А в ней результаты очень хорошие.

• 74 пациента с различными формами базалиомы – поверхностной, нодулярной, язвенной склеродермоподобной и морфеаформной. Безрецидивный период составил 5 лет почти у 98 % (из 43) пациентов, которым вводился Радахлорин, и 97 % (из 31) в группе Фотодитазина. [11]
• 172 пациента с различными формами базалиомы. Проводилось внутриочаговое введение Радахлорина с последующим облучением опухоли лазером определенной длины волны. Безрецидивный период у 94 % пациентов составил 2 года. Насколько я понял из публикации, дальнейшее наблюдение не проводилось. [12]

Других исследований с бóльшим числом пациентов или с более длительным периодом наблюдения мне не удалось найти в отечественной литературе.

Получается странная ситуация: по одну сторону океана фотосенсибилизаторы с одними результатами, по другую – с другими.

Мое субъективное мнение: исследования аминолевулиновой и метил-аминолевулиновой кислот кажутся мне более убедительными по причине большего числа пациентов и более длительного времени наблюдения. Именно поэтому, если бы для меня встал вопрос проведения фотодинамической терапии себе любимому, я бы проводил ее с применением метил-аминолевулиновой кислоты. Исследования этого препарата отличаются наибольшим количеством пациентов и максимальным временем наблюдения за развитием рецидива.

Фото до и после фотодинамической терапии можно посмотреть, кликнув на эту картинку.

Противопоказания для фотодинамической терапии при базалиоме:

• очаг базальноклеточного рака с высоким риском рецидива (см. таблицу в первой части статьи);
• аллергические реакции на фотосенсибилизатор;
• порфирия;
• фотодерматоз;
• беременность, лактация;
• детский возраст.

Осложнения:

• после лечения вокруг опухоли появляются отечность, покраснение и болезненность;
• аллергические реакции на фотосенсибилизатор.

Недостатки:

• эффективность ФДТ, как правило, ниже, чем у хирургических методов;
• может возникнуть необходимость носить темные очки несколько дней после процедуры.

Преимущества в сравнении с хирургическими методами:

• не нарушается целостность кожных покровов;
• короткое время лечения – один или несколько сеансов;
• косметический результат может быть лучше.

О ситуациях, когда именно этот метод оптимально подходит для лечения базалиомы, мы поговорим подробно в конце статьи.

Криодеструкция при базалиоме

Все просто – опухоль замораживают жидким азотом. В результате клетки базальноклеточного рака разрушаются. Существуют разные способы доставки азота к опухоли – классическая ватная палочка, зонд и аппликатор.

Есть несколько правил правильной криодеструкции, которые необходимо знать пациенту.

1. Перед началом криодеструкции диагноз должен быть подтвержден морфологически. Это значит, что удаленный фрагмент опухоли или весь очаг целиком направляют на гистологическое исследование. НЕ дерматоскопия, НЕ соскоб или пункция и уж точно НЕ простой визуальный осмотр.

Врач должен быть уверен, что с помощью криодеструкции удалит именно базалиому не агрессивного гистологического типа. При морфеаформной, микронодулярной или метатипической форме этого делать не следует.

Для этого используют разные процедуры, например панч- или бритвенную биопсию:

1. В процессе криодеструкции очаг базальноклеточного рака и небольшую площадь вокруг него охлаждают до определенной температуры (−50–60 градусов) в течение не менее 30 секунд. Таких циклов должно быть не менее двух. [13]

На видео ниже представлен процесс криодеструкции себорейного кератоза – при базалиоме происходит все то же самое. Вы можете увидеть, как по достижении нужной температуры в конкретной точке индикатор приобретает зеленый цвет:

Важно отметить, что при отсутствии индикатора, например при использовании тупфера (он же ватная палочка), нельзя контролировать температуру. Это значит, что ткани могут охладиться недостаточно и, следовательно, вероятность рецидива будет выше.

Фотографии до и после лечения базалиомы методом криодеструкции появятся после клика на эту картинку.

Противопоказания для криодеструкции при базалиоме:

• Очаг базальноклеточного рака с высоким риском рецидива (см. таблицу в конце статьи).

Осложнения:

• После процедуры на месте опухоли могут появиться выраженные отечность, покраснение и болезненность.

Минусы:

• Эффективность криодеструкции, как правило, ниже, чем у хирургических методов.

Плюсы в сравнении с хирургическими методами:

• Косметический результат может быть лучше.

Системное лечение базалиомы

Таргетная терапия

Лечение таргетными препаратами показано пациентам в двух случаях:

1. При развитии метастазов базалиомы (крайне редкое состояние, в литературе описано не более 300 случаев).
2. При выраженном местном распространении опухоли, когда она прорастает в подлежащие ткани и хирургия, лучевая терапия невозможны или противопоказаны.

Вот примеры ситуаций, в которых таргетная терапия может быть эффективной:

Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4163765/

Еще буквально 10 лет назад у пациентов, фотографии которых я разместил в этой статье, практически не было шансов пройти путь от картинок «А» к картинкам «С». Крайне токсичные химиопрепараты в сочетании с лучевой терапией не увеличивали среднюю продолжительность жизни пациентов. Этот показатель при метастатической базалиоме составлял около 10 месяцев с момента постановки диагноза. [14]

Однако с открытием Висмодегиба (Vismodegib, торговое название Эриведж) и Сонидегиба (Sonidegib, торговое название Одомзо) ситуация изменилась.

В 2017 году опубликованы результаты мультицентрового двухкогортного исследования эффективности Висмодегиба на 104 пациентах с метастатическим или неоперабельным базальноклеточным раком кожи. Исследование 2-й фазы. [15]

В группе неоперабельной базалиомы (70 человек) отмечено уменьшение опухоли у 38. Другими словами, ответ на лечение был получен у 60 % пациентов. Среди этих 60 % (38 человек) у 20 участников исследования опухоль полностью исчезла и у 18 – был частичный регресс (уменьшение).

В группе базальноклеточного рака с метастазами (таких было 33 человека) у 16 получен частичный регресс, т. е. у 49 % участников наблюдалось уменьшение опухоли в различной степени. К сожалению, полное исчезновение опухолевого очага не развилось ни у одного пациента.

Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4006072/

К сожалению, у такой эффективности лечения есть и неприятная обратная сторона, связанная с побочными явлениями этого препарата:

• мышечные спазмы;
• выпадение волос;
• потеря вкусовых ощущений;
• снижение веса;
• повышенное утомление;
• тошнота;
• снижение аппетита;
• диарея.

На 39-й месяц исследования 96 пациентов из 104 прекратили лечение по следующим причинам.

Причина	Количество пациентов
Побочные явления	22
Смерть (без связи с препаратом)	3
Потеря связи с пациентом	3
По решению врача	10
По решению пациента	27
Рост опухоли на фоне лечения	29

Международное рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование препарата Сонидегиб проводилось на бо́льшем числе пациентов (230), чем для Висмодегиба, однако частота полного исчезновения опухоли (полный регресс) была значительно меньше. [16]

В группе неоперабельной базалиомы (всего 66 пациентов) к 30-му месяцу было отмечено 3 полных исчезновения, 34 уменьшения и 23 стабилизации размеров опухоли. Рост очага на фоне лечения выявлен только у одного пациента.

Таким образом, в этой группе результат от лечения в той или иной мере проявился у 90 % участников.

В группе базальноклеточного рака с метастазами (13 пациентов) на 30-й месяц наблюдений выявлено 1 уменьшение, 11 стабилизаций и только одно увеличение размеров опухоли. В этой группе ответ на лечение в разной степени был у 92 % людей.

Для Сонидегиба характерны те же побочные явления, что и для Висмодегиба (см. таблицу выше). Они встречаются с похожей частотой и в большом проценте случаев могут приводить к отмене лечения.

Не буду излишне углубляться в подробности исследований. Для нас важно отметить, что эти два препарата существуют и дают хороший эффект у большого процента пациентов с неоперабельной или метастатической базалиомой.

Неоперабельная стадия базалиомы. Источник: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5548583/

Стоимость таргетных препаратов при базалиоме

Препарат Эриведж (Висмодегиб) по состоянию на 2019 год стоит около 400 000 рублей за одну упаковку. Одомзо (Сонидегиб) – 550 000 рублей.

Одной упаковки хватает на один месяц приема, средняя длительность лечения, по данным указанных исследований, может составлять от 1 до 3 лет.

Не хочу устраивать здесь экономический анализ, но для меня совершенно очевидно, что для человека со среднестатистической зарплатой эти суммы недоступны.

Хорошие новости

Вам очень повезло, если вы этого не знали, но нашли мою статью.

Висмодегиб в 2018 году включили в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Это значит, что его можно получать бесплатно от государства.

По моему опыту общения с коллегами и пациентами, алгоритм действий по получению препарата следующий:

1. Диагноз «базальноклеточный рак» должен быть подтвержден гистологическим исследованием. Не ЦИТОлогическим, не дерматоскопией и не визуальным осмотром.
2. Нужно получить консультацию онколога федерального (!) онкологического учреждения. Я знаю только два – НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова в Санкт-Петербурге и НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина в Москве.
3. В заключении должно быть написано, что с учетом стадии заболевания показано применение препарата Эриведж (Висмодегиб).
4. Едете в свой регион и просите своего лечащего онколога назначить указанный препарат и выписать на него рецепт. Совсем хорошо, если то же самое получится сделать через врачебную комиссию. Если лечащий доктор или врачебная комиссия сопротивляются, покажите им практические рекомендации Минздрава РФ по лечению базальноклеточного рака кожи.
5. Если кто-то не соглашается или выдача препарата затягивается – пишите жалобы главному врачу, в Росздравнадзор и пр., консультируйтесь у юристов, их услуги все равно будут дешевле, чем покупка препарата за свой счет.
6. Если схема не работает – вас оперативно и бесплатно проконсультируют о дальнейших действиях на форуме «Движение против рака».

Противопоказания для таргетных препаратов при базалиоме:

• повышенная чувствительность к Висмодегибу;
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет;
• тяжелое нарушение функции почек (Cl креатинина 30 мл/мин);
• одновременное применение ЛС, содержащих зверобой продырявленный.

Осложнения:

• мышечные спазмы;
• выпадение волос;
• потеря вкусовых ощущений;
• снижение веса;
• повышенное утомление;
• тошнота;
• снижение аппетита;
• диарея.

Минусы

• Высокая частота побочных явлений
• Ответ на лечение развивается максимум в 50-60% случаев.

Химиотерапия

Основным препаратом для химиотерапии при базальноклеточном раке является Цисплатин. Его эффективность не была изучена в проспективных или рандомизированных клинических исследованиях, в связи с чем она варьирует в очень широких пределах – от минимальных изменений в размерах до полного исчезновения опухоли. [17–25]

Применение препарата в очень большом проценте случаев связано с выраженными побочными явлениями, такими как токсическое воздействие на почки, тошнота и рвота, диарея, выпадение волос, боль в суставах, потеря равновесия, отёки, выраженная утомляемость, звон в ушах.

В связи с вышесказанным представляется логичным использовать химиотерапию как вторую линию лечения при базальноклеточном раке. Особенно актуальным это будет для пациентов, у которых не отмечается регресса опухоли или развилась устойчивость к таргетным препаратам.

ГЛАВНЫЙ ВОПРОС № 3. Как же правильно выбрать метод лечения базалиомы?

В таблице я перечислю методы лечения в порядке убывания эффективности, по данным крупных метаанализов.

Чем ниже риск рецидива, тем выше эффективность метода.

Источник 1. Обобщены данные 106 исследований и сотен пациентов с базалиомой.

Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol. 1989 Mar; 15(3): 315–28.

Источник 2. Обобщены данные 45 исследований о 2204 очагах базальноклеточного рака.

Drucker AM, Adam GP et al. Treatments of Primary Basal Cell Carcinoma of the Skin: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2018 Oct 2; 169 (7): 456–466. doi: 10.7326 / M18–0678.

Источник 3. Обобщены данные 40 исследований, нескольких тысяч пациентов.

Charlotte M. Clark, Megan Furniss, Julian M. Mackay-Wiggan. Basal Cell Carcinoma: An Evidence-Based Treatment Update. Am J Clin Dermatol DOI 10.1007 / s 40257-014-0070-z, 2014.

Лечение	Источник 1 (% рецидивов)	Источник 2 (% рецидивов)	Источник 3 (% рецидивов)
Метод Mohs	1 %	3,8 %	2,5 %
Хирургическое иссечение скальпелем	10,1 %	3,8 %	~2,7 %
Лучевая терапия	8,7 %	3,5 %	~5,75 %
Электрокоаугуляция и пр.	7,7 %	6,9 %	Нет данных
Криодеструкция	7,5 %	22,3 %	~22,2 %
ФДТ	Нет данных	~17 %	~25,74 %
5-фторурациловая мазь	Нет данных	18,8 %	19,9 %
мазь имиквимод	Нет данных	14,1 %	16,6 %
мазь с гликозидами соласодина	Нет данных	Нет данных	~35,8 %
Отдельно отмечу такие препараты, как «Ингибиторы сигнального пути Hedgehog». Необходимо ещё раз отметить, что эти препараты являются последней надеждой в ситуации, когда хирургия невозможна, а другие методы лечения исчерпали свои возможности.

Как интерпретировать данные этой таблицы?

1. Пожалуйста, не сравнивайте данные двух столбцов между собой – такое сравнение некорректно.
2. Цифры стоит сравнивать только в пределах одного столбца.

Из данных таблицы можно сделать очевидный вывод: Наиболее эффективный метод лечения базальноклеточного рака кожи – микрографическая хирургия по Mohs. Сравнимые результаты может дать хирургическое иссечение. При невозможности применения хирургических методов или по косметическим показаниям следует применять лучевую терапию.

Все остальные методы: мази, фотодинамическая терапия, криодеструкция, лазер, радионож, электрокоагуляция, по данным трех исследований, дают значительно больший процент рецидивов и не должны применяться для лечения очагов базалиомы с высоким риском рецидива.

Вы можете возразить: «Зачем мне эта ваша хирургия с ужасным шрамом, если можно вылечить базалиому фотодинамикой, криодеструкцией или мазью с хорошим косметическим результатом?»

Отвечаю: «Да, результат сначала будет хороший, однако если метод будет применен не адекватно ситуации – разовьется рецидив. После его устранения хороший косметический результат останется только в воспоминаниях. Необходимо будет делать выбор: или мы сейчас удаляем бо́льший объём тканей, или в будущем базалиома снова рецидивирует и тогда придется удалять еще больше».

Все сложности, связанные с хирургией или лучевой терапией базалиомы, – приемлемая жертва, которую стоит принести на алтарь профилактики рецидива.

Если все совсем плохо и опухоль прорастает в подлежащие ткани или в кости, – помните, что есть таргетные препараты и химиотерапия.

Теперь все то же самое, но сухим научным языком в виде официального документа от Минздрава.

Резюме, или Коротко о главном:

4 года назад, когда я написал эту статью здесь были беззубые и расплывчатые слова о том, что, мол идеального метода лечения базалиомы не существует, что в каждой ситуации нужен свой подход.

В результате я пришёл к тому, что несколько человек, даже прочитав мою статью выбрали неадекватный метод лечения базалиомы. Что ж, исправляюсь:
ЛУЧШИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛИОМЫ - ХИРУРГИЧЕСКИЙ!!!

Это не "мнение", не "точка зрения", это золотой стандарт, признанный во всём мире всеми без исключения онкологическими ассоциациями (NCCN, ESMO) и доказанный много лет назад в крупных исследованиях (см. таблицу по рецидивам выше). Российский Минздрав - не исключение и рекомендует хирургическое лечение при базалиоме. Посмотреть самостоятельно клинические рекомендации вы можете по ссылке. Если вам лень - вот скриншот рекомендаций, действующих в 2023 году:

Скриншот выше - плод долгой и кропотливой работы 4 профессоров, 6 докторов мед. наук, 8 кандидатов мед.наук из ведущих онкологических учреждений страны. Однажды они собрались вместе и написали документ, по которому нужно лечить базалиому в России. Документ основанный не на "богатом опыте и стаже в 100500 лет", а на исследованиях и результатах лечения тысяч пациентов. Посмотрите список авторов отечественных клинических рекоменадаций, прочитайте названия учреждений, учёные звания и степени. Для меня, автора сайта, постоять рядом с этими людьми - счастье.

Выше их авторитета только горы и ВСЕ они подписались под официальным документом, в котором написано "лучшее лечение базалиомы - хирургическое". Поэтому, когда вам кто-то будет предлагать вместо хирургии лучевую терапию, криодеструкцию, фотодинамическую терапию, лазер или мази - покажите им эти два скриншота и смело идите за вторым мнением по поводу хирургического лечения.

P.s. Дополнение от 15.03.2020.
В связи с огромным потоком писем с просьбой порекомендовать хорошего доктора для лечения базалиомы в Санкт-Петербурге - с гордостью рекомендую Романенкова Николая Сергеевича, результаты операций которого приводил в разделе о хирургическом лечении.

Дополнение от 15.05.23:
Мос-хирургию Николай Сергеевич теперь тоже проводит.

Записаться на приём

Список литературы:

1. Молочков В. А., Снарская Е. С., Поляков П. Ю., Афонин А. В., Сухова Т. Е., Романко Ю. С., Хлебникова А. Н., Тараней Т. А., Королева Л. П., Кладова А. Ю., Челюканова М. В., Козлова Е. С. К проблеме лечения базалиом кожи. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2005; (6): 4–9.
2. Lomas A., Leonardi-Bee J., Bath-Hextall F. A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2012; 166: 1069–80.
3. Karjalainen S1, Salo H., Teppo L. Basal cell and squamous cell carcinoma of the skin in Finland. Site distribution and patientsurvival. Int J Dermatol. 1989 Sep; 28(7): 445–50.
4. Bastiaens MT, Hoefnagel JJ, Bruijn JA et al. Differences in age, site distribution, and sex between nodular and superficial basal cell carcinoma indicate different types of tumors. J Invest Dermatol 1998; 110:880–4.
5. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). – М.: МНИОИ им. П. А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017.
6. Luz FB, Ferron C., Cardoso GP. Surgical treatment of basal cell carcinoma: an algorithm based on the literature. An Bras Dermatol. 2015 May-Jun; 90(3): 377–83.
7. П. А. Баршников, А. В. Логвиненко. В. Н. Ощепков. Клинический случай наследственного первично-множественного базальноклеточного рака кожи, синдрома Горлина – Гольца. – Тюменский медицинский журнал, 2015.
8. Julien Lanoue, Gary Goldenberg. Basal Cell Carcinoma, А Comprehensive Review of Existing and Emerging Nonsurgical Therapies. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 May; 9 (5): 26–36.]
9. Vijlder, H., Sterenborg, H., Neumann, H., Robinson, D., Haas, E. (2012). Light Fractionation Significantly Improves the Response of Superficial Basal Cell Carcinoma to Aminolaevulinic Acid Photodynamic Therapy: Five-year Follow-up of a Randomized, Prospective Trial. Acta Dermato Venereologica, 92 (6), 641–647. doi: 10.2340/00015555-1448
10. Lehmann, P. (2007). Methyl aminolaevulinate?photodynamic therapy: a review of clinical trials in the treatment of actinic keratoses and nonmelanoma skin cancer. British Journal of Dermatology, 156(5), 793–801. doi: 10.1111/j.1365-2133.2007.07833.x.
11. Сухова Т. Е. Сравнительная оценка эффективности фотодинамической терапии базальноклеточного рака с внутриочаговым введением Радахлорина и Фотодитазина. Альманах клинической медицины. 2016 Январь; 44 (1): 78–87.
12. Н. А. Маркичев, В. И. Елисеенко, Ю. В. Алексеев, А. А. Армичев. Фотодинамическая терапия базальноклеточного рака кожи с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда Лазерная медицина. – 2005. – Т.9, вып.1.
13. Ceilley RI, Del Rosso JQ. Current modalities and new advances in the treatment of basal cell carcinoma. Int J Dermatol. 2006 May; 45(5): 489–98.
14. Wysong, A., Aasi, S. Z., Tang, J. Y. (2013). Update on Metastatic Basal Cell Carcinoma: A Summary of Published Cases From 1981 Through 2011. JAMA Dermatology, 149(5), 615.
15. Sekulic A, Migden MR, Basset-Seguin N., Garbe C., Gesierich A., Lao CD., Miller C., Mortier L., Murrell DF., Hamid O., Quevedo JF., Hou J., McKenna E., Dimier N., Williams S., Schadendorf D., Hauschild A.; ERIVANCE BCC Investigators.Long-term safety and efficacy of vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma: finalupdate of the pivotal ERIVANCE BCC study. BMC Cancer. 2017 May 16; 17(1):3 32. doi: 10.1186/s12885-017-3286-5.
16. Lear JT., Migden MR., Lewis KD., Chang ALS., Guminski A., Gutzmer R., Dirix L., Combemale P., Stratigos A., Plummer R., Castro H, Yi T., Mone M., Zhou J., Trefzer U., Kaatz M., Loquai C., Kudchadkar R., Sellami D., Dummer R. Long-term efficacy and safety of sonidegib in patients with locally advanced and metastatic basal cell carcinoma: 30-month analysis of the randomized phase 2 BOLT study.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Mar; 32 (3): 372–381. doi: 10.1111/jdv.14542. Epub 2017 Nov 6.
17. Wieman TJ., Shively EH., Woodcock TM. Responsiveness of metastatic basal-cell carcinoma to chemotherapy. A case report. Cancer. N1983; 52 (9): 1583–1585.
18. Coker DD, Elias EG, Viravathana T, et al. Chemotherapy for metastatic basal cell carcinoma. Arch Dermatol. 1983; 119 (1): 44–50.
19. Guthrie TH., Jr, McElveen LJ., Porubsky ES., Harmon JD. Cisplatin and doxorubicin. An effective chemotherapy combination in the treatment of advanced basal cell and squamous carcinoma of the skin. Cancer. 1985; 55 (8): 1629–1632.
20. Bason MM., Grant-Kels JM., Govil M. Metastatic basal cell carcinoma: response to chemotherapy. J Am Acad Dermatol. 1990; 22 (5 Pt 2): 905–908.
21. Khandekar JD. Complete response of metastatic basal cell carcinoma to cisplatin chemotherapy: a report of two patients. Arch Dermatol. 1990; 126 (12): 1,660.
22. Denic S. Preoperative treatment of advanced skin carcinoma with cisplatin and bleomycin. Am J Clin Oncol. 1999; 22 (1): 32–34.
23. Jefford M., Kiffer JD., Somers G., et al. Metastatic basal cell carcinoma: rapid symptomatic response to cisplatin and paclitaxel. ANZ J Surg. 2004; 74 (8): 704–705.
24. Moeholt K., Aagaard H., Pfeiffer P., Hansen O. Platinum-based cytotoxic therapy in basal cell carcinoma-a review of the literature. Acta Oncol. 1996; 35 (6): 677–682.
25. Carneiro BA., Watkin WG., Mehta UK., Brockstein BE. Metastatic basal cell carcinoma: complete response to chemotherapy and associated pure red cell aplasia. Cancer Invest. 2006; 24 (4): 396–400.