Как проводят гистологическое исследование образований кожи

02.03.2020

Здравствуйте.

Меня зовут Дмитрий Бейнусов, я – врач-дерматоонколог, занимаюсь лечением опухолей кожи: доброкачественных и злокачественных.

Гистологическое исследование опухолей, т. е. изучение характеристик ткани опухоли под микроскопом имеет большое, а иногда и решающее значение для лечения и прогноза. С 2011 года я направляю все удаленные образования кожи специалистам Национального центра клинической морфологической диагностики (НЦКМД); они уже почти 8 лет помогают мне с точной диагностикой.

Эту статью я написал с целью помочь своим пациентам и коллегам лучше ориентироваться в процессе гистологического исследования и понять, как это важно для лечения образований кожи.

Прочитайте эту статью до конца, и вы увидите, как в современных морфологических лабораториях максимально быстро и качественно выполняют исследования, а также сводят к минимуму вероятность человеческой ошибки.

Что такое гистологическое исследование и зачем его проводят

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ (2018), гистологическое (морфологическое) исследование – это стандарт диагностики при исследовании опухолей кожи и в первую очередь при подозрении на меланому или рак. Это обусловлено тем, что в настоящее время нет более точного метода для определения характера удаленного образования кожи.

Ни дерматоскопия, ни простой соскоб или пункция с последующим цитологическим исследованием, ни тем более простой визуальный осмотр подозрительной родинки не могут заменить гистологического исследования.

Мифы о гистологическом исследовании

Если ввести в поисковой строке слова «гистология родинки» или «гистология меланома» и посмотреть содержание первых, создается достаточно пугающее впечатление:

• здесь перепутали родинки разных людей;
• в этой лаборатории исследование делают 3 месяца;
• тут не сообщили пациенту об опасном диагнозе;
• там ошиблись с диагнозом, что закончилось печально.

К сожалению, после ознакомления с информацией в отечественном интернете создается ощущение, что в нашей стране нередко гистологические исследования образований кожи делают «на коленке» и «неизвестно кто и где».

В статье я покажу, что есть другая реальность. Кроме того, назову ошибки, которые могут возникнуть на различных этапах исследования, и, самое главное, какими способами их исключить.

Важные для пациента моменты на этапах гистологического исследования операционного и биопсийного материала кожи

1. Регистрация материала

Наш путь начинается в тот момент, когда удаленная опухоль кожи, например родинка, попадает в лабораторию.

Предположим, что врач сделал все правильно.

1. Родинку сразу после удаления поместил в герметичный контейнер с формалином.

2. Приложил к контейнеру направление на морфологическое исследование, которое поможет патоморфологу поставить точный диагноз.

Если врач все сделал именно так – смело сдаем контейнер и направление в лабораторию.

Администратор, получивший контейнер с родинкой, регистрирует ее – присваивает уникальный номер и QR-код. Эти данные, фамилию и инициалы пациента пишут на специальной кассете, в которой удаленная родинка пройдет все этапы исследования. Мне удалось заснять процесс изготовления кассет и их маркировки:

Все рабочие места врачей и лаборантов оборудованы сканерами QR-кодов. Они позволяют на любом технологическом этапе определить, кому принадлежит материал, и работать с ним. Таким образом, ошибка «перепутали родинки разных людей» в лаборатории исключена.

В Центре трепетно относятся к личным данным пациентов, поэтому Ф. И. О. на этом и других фото намеренно закрыты.

2. «Вырезка» и «фиксация»

Далее родинку внимательно осмотрят, опишут в протоколе и поместят особым образом в специальную пластиковую кассету для дальнейшего процесса. Весь процесс фиксируют на цифровую камеру. Видео понадобится в случаях неправильного расположения части родинки в кассете, когда нужно будет вернуться к этому этапу и переориентировать фрагмент.

Из промаркированного контейнера с транспортной средой извлекают родинку (невус).

Далее пигментное образование разделяют на несколько частей таким образом, чтобы для гистологического исследования были доступны все участки образования. Здесь все нужно сделать правильно, чтобы точно определить толщину меланомы по Бреслоу, состояние краев резекции кожи с опухолью – эти параметры имеют решающее значение в оценке адекватности операции и в прогнозе заболевания.

На кассете с родинкой пишут фамилию и инициалы пациента, которые были указаны на контейнере, а также QR-код и персональный числовой код.

Фрагменты размещают в кассете параллельно плоскости ее дна, как показано на картинке ниже. Если фрагмент положить перпендикулярно плоскости кассеты – это может затруднить оценку краев резекции, т. е. полноты удаления родинки или меланомы.

На правильном размещении фрагментов в кассете остановимся подробнее. Это очень важный момент, который позволяет избежать неинформативных срезов в будущем.

Чтобы исключить подобные ошибки, в процессе исследования используют автоматизированное оборудование.

После того как фрагмент уложат правильно, кассету плотно закрывают, что исключает утрату кусочков и переориентацию на последующем этапе 18–24-часовой фиксации операционного материала в специальном растворе (формалине).

3. Проводка

Этот этап проходит полностью в автоматическом режиме. Лаборант только загружает кассеты в гистопроцессор, выбирает программу и запускает ее.

Кассеты помещают в металлический бокс специальной камеры в верхней части аппарата.

Растворы из резервуаров в нижней части аппарата по очереди перекачиваются в камеру с кассетами. Каждая жидкость контактирует с фрагментами родинки (невуса) в течение определенного времени, после чего ее откачивают из камеры и заливают новую.

Кассета с фрагментами родинки проходит сложный процесс обезвоживания и подготовки к следующему этапу. Внешний вид ее остается прежним, но внутри происходят изменения:

После завершения этого этапа фрагменты уменьшаются, именно поэтому размеры родинки на стеклопрепарате при гистологическом исследовании примерно на 10 % меньше, чем ее реальный размер до удаления на коже.

4. Заливка парафином

Чтобы изготовить максимально тонкий срез с родинки, ее нужно надежно зафиксировать внутри плотного материала. Парафин идеально подходит для этого – он становится жидким при 56–58 градусах и быстро застывает уже при комнатной температуре.

На этом этапе, как и на предыдущем, все делает автомат, лаборант лишь загружает кассеты без парафина и достает уже готовые к получению срезов парафиновые блоки.

К сожалению, заснять, что происходит внутри аппарата в процессе работы, невозможно, но, к счастью, есть видео с сайта производителя оборудования (sakuraus.com):

Автоматический процесс обеспечивает самое важное – неизменное положение фрагментов родинки (невуса) в кассете. Оно остается неизменным с момента, когда патоморфолог разделил родинку на несколько фрагментов и аккуратно уложил их в кассеты (см. раздел «Вырезка»).

Конечный продукт этого этапа – фрагмент родинки (невуса) с сохраненной исходной ориентацией и залитый парафином.

5. Приготовление срезов

Этот этап выполняет лаборант. Прибор, делающий тканевые срезы толщиной в несколько микронов, называется микротом. Срезы настолько тонкие, что разрушаются, если брать их руками. Поэтому сразу после нарезки их переносят в воду определенной температуры, а из нее – сразу на предметное стекло с персональной наклейкой с QR-кодом, числовым номером и Ф. И. О. пациента.

Конечный продукт этого этапа – НЕокрашенный срез из парафинового блока, расположенный на предметном стекле.

6. Окраска и «заключение» окрашенных срезов

На этом этапе лаборант загружает неокрашенные стекла в специальный аппарат, выбирает программу автоматической окраски и запускает ее. Вероятность любых технологических ошибок при этом сведена к нулю.

Роботизированный аппарат переносит кюретку с окрашиваемыми стеклами поочередно из одного красителя в другой, задерживаясь в одном положении в течение запрограммированного времени. После завершения окраски срезы автоматически покрываются специальной пленкой для защиты от повреждений при исследовании и последующем длительном хранении.

Вот красивый ролик о процессе с сайта производителя оборудования:

А вот небольшой фрагмент работы аппарата в лаборатории, который мне удалось заснять:

После завершения процесса из агрегата извлекают полностью готовые для последнего исследования стеклопрепараты.

8. Изучение препарата врачом-патоморфологом

Наконец родинка (невус) готова к изучению под микроскопом.

В современной лаборатории, такой как НЦКМД, на этом этапе также используются современные и высокие технологии. Но есть два момента, на которые, на мой взгляд, стоит обратить особое внимание.

Морфометрия

С помощью адаптера для микроскопа и специализированной программы врач-патоморфолог на экране компьютера измеряет параметры удаленной родинки в микрометрах (микронах).

Мне, как дерматоонкологу, это особенно важно для последующих измерений, к примеру, толщины по Бреслоу в случаях меланомы, а также расстояний от края опухоли до края резекции.

На картинках ниже примеры программного измерения различных участков препарата невуса кожи:

Коллегиальное мнение

До недавнего времени я не знал, что все заключения НЦКМД с диагнозом «злокачественная опухоль» выходят с подписью нескольких морфологов. Такой подход мне нравится и лишний раз подтверждает, что я не ошибся с выбором лаборатории.

Удаленные консультации

Благодаря передаче изображений препаратов на компьютер, открываются широкие возможности. На картинке ниже – специальный сканер гистологических препаратов VisionTek:

Он позволяет врачам-патоморфологам:

1. Сканировать препараты в высоком разрешении, пересылать с помощью IT-технологий в другой город или страну, обсуждая результаты исследований с коллегами в нашей стране и за рубежом.

2. Проводить презентации, клинические разборы и обучение, в том числе и телеконференции.

3. Сохранять большое число изображений препаратов, которые не требуют физического места для хранения

9. Выдача заключения пациенту

Времена, когда гистологическое заключение выдавали в определенное время и ехать за ним нужно было через весь город, давно прошли. Сейчас результаты исследований из патоморфологической лаборатории отправляют по электронной почте сразу по мере готовности. Национальный центр клинической морфологической диагностики использует эту форму связи с медицинскими учреждениями и пациентами более 4 лет.

В заключении обязательно будут отмечены важные моменты:

• Название учреждения.
• Номер исследования.
• Патоморфологический диагноз.
• Дата исследования.
• Фамилия врача, выполнившего исследование.

Заключение

Теперь вы в деталях знаете, какой путь проходит удаленное образование кожи в современной патоморфологической лаборатории.

Коротко перечислю главные преимущества Центра, благодаря которым я сотрудничаю с этой лабораторией:

• Высокий уровень организации, автоматизации процессов регистрации и пробоподготовки операционного и биопсийного материала и адекватная подготовка лаборантов сводят вероятность ошибок к минимуму.
• Высокая квалификация врачей, возможность коллегиального мнения, в т. ч. с привлечением ведущих специалистов других учреждений, что является залогом точной диагностики.
• От момента регистрации контейнера с родинкой до отправки заключения на еmail проходит менее 48 часов, а не 7–10 дней как во многих других лабораториях.

Я, как дерматоонколог, уверен, что, отправив удаленное образование кожи в НЦКМД, гарантированно получу достоверный диагноз.

P.S. От всего сердца хочу поблагодарить сотрудников Национального центра клинической морфологической диагностики, без помощи которых я бы не написал эту статью.

• Директора Центра - Сергея Леонидовича Воробьева
• Сотрудников отделения дерматопатологии:
• Инну Михайловну Кораблину
• Ольгу Львовну Шарову
• Калашникову Елизавету Сергеевну
• Отдельная благодарность Евгении Сергеевне Козорезовой, терпеливо отвечавшей на все мои вопросы.