Бейнусов Дмитрий Сергеевич
дерматоонколог, кандидат медицинских наук
СПб - ул. Асафьева 7к.1 +7 (812) 967-21-14
Курсы повышения квалификации для врачей. Выдается диплом государственного образца.

Консультация у дерматоонколога: какие приборы используют и зачем нужно раздеваться?

16.02.2018

Сегодняшняя статья будет посвящена моему видению того, как должна проходить консультация у дерматоонколога, зачем она проводится и в чем ее главная цель.

Дерматоонколог – врач, специализирующийся в области опухолей кожи

Меланома составляет всего 5 % злокачественных опухолей кожи, однако 70 % смертей в этой группе заболеваний обусловлены именно меланомой. [1] В нашей стране исторически сложилось так, что этим заболеванием чаще занимаются именно онкологи. Они, как правило, имеют больше опыта в этой области. И даже если занимаются другим направлением медицины, чаще других специалистов видят опухоль и ее признаки.

В этом месте на меня могут (справедливо) обидеться опытные в диагностике меланомы дерматологи и хирурги. Пожалуйста, не принимайте мои слова близко к сердцу. Просто, к сожалению, мой опыт говорит о том, что такие исключения редки и надеяться на них не стоит.

Какая цель консультации?

Чаще всего ко мне на консультацию приходят люди, которых беспокоят какие-то образования на коже. Человек не всегда знает, что такое меланома, не представляет, насколько она опасна, однако «что-то где-то слышал про плохие родинки». Именно поэтому в 99 % случаев моя консультация проходит примерно по одному и тому же сценарию, вне зависимости от того, что напрягает пациента.

Цель моей консультации – выявить признаки и факторы риска меланомы и других злокачественных опухолей кожи у конкретного человека.

Набор средств и действий для достижения этой цели постоянный и практически не меняется от пациента к пациенту.

Оборудование

Для этих целей у меня есть 2 важных прибора:

1. Дерматоскоп Heine Delta 20 (T).

На фото – дерматоскоп Heine Delta 20

В своей работе мне приходилось использовать три разных дерматоскопа: Heine mini 3000, KaWe Piccolight D и Heine Delta 20 (с ним работаю сейчас).

Принципиальное отличие Delta 20 от двух других – качество изображения, получаемое при хорошем светодиодном освещении и сильном увеличении (до 16), которых нет у других указанных приборов. Однако, на мой взгляд, основное достоинство именно Delta 20 – возможность соединения его с зеркальным фотоаппаратом.

2. Специализированная фотокамера.

Фотоаппарат Canon EOS 200D – очень удобный прибор, важной особенностью которого является возможность почти мгновенной передачи изображения с дерматоскопа на экран монитора. Те фотографии, которые необходимы для дальнейшего динамического наблюдения родинок, бережно хранятся у меня в облаке. Они никуда не пропадут, даже если сломается мой компьютер.

Чем дерматоскоп с фотоаппаратом лучше просто дерматоскопа?

  1. Пациент всегда может увидеть то же самое, что вижу я в окуляр дерматоскопа, и я могу в любой момент дать пояснения по каждому изображению.
  2. В сомнительных случаях, когда требуется динамическое наблюдение невуса, достаточно просто повторить фото через контрольный промежуток времени. Сравнение исходного и более позднего изображений дает ответ на вопрос «удалять или наблюдать?»
  3. Когда невусов на теле очень много (100, 200, 300 и более), адекватно наблюдать за ними можно только с помощью фотофиксации дерматоскопических изображений.
  4. Профессиональное качество снимков позволяет мне отправлять их коллегам, чтобы получать разные мнения в сложных случаях.

Как проходит консультация

Часть 1. Общение. При общении с пациентом выясняю наличие или отсутствие факторов риска (их 17) и историю существования конкретных образований на коже. Эти факты помогут мне в дальнейшем при постановке диагноза и формулировке индивидуальных рекомендаций. В ходе моего общения с пациентом я задаю 20 вопросов и анализирую фототип, пол, общее количество невусов.

Первая часть обследования у дерматоонколога – выявление в ходе разговора факторов риска развития меланомы

Часть 2. Полный осмотр всей кожи – НУЖНО БУДЕТ РАЗДЕВАТЬСЯ.

Зачем раздеваться?

Очень часто молодые женщины (около 70 % пациенток) удивляются, услышав от меня просьбу полностью раздеться. «Я ведь пришла просто родинку показать! Зачем это?» Если диалог развивается в таком ключе, мне приходится рассказывать одну очень поучительную историю.

Однажды ко мне на прием пришла девушка 30 лет, которой собака поцарапала родинку на левом плече. А в интернете пишут, что если травмировал родинку – скоро умрешь от меланомы. Ужас!

Несмотря на то, что с родинкой на плече все оказалось более чем в порядке, на задней поверхности нижней трети правой голени я нашел вот такое, очень подозрительное образование. А с учетом того, что при общении с пациенткой выяснилось, что меланома была у ее отца, мои подозрения значительно усилились.

На фото – диспластический невус с тяжелой формой дисплазии

К сожалению, на тот момент я использовал KaWe Piccolight D и снимки были еще далеки от совершенства, не то что сейчас. Это образование было удалено скальпелем на всю толщину кожи. Гистологическое исследование показало диспластический невус с тяжелой степенью дисплазии. Этот диагноз можно назвать «пронесло», так как такой вид невусов крайне часто превращается в меланому.[2]

Надеюсь, эта короткая история развеяла ваши сомнения в том, что на приеме у дерматоонколога нужно показывать всю кожу. В моей практике неоднократно были ситуации, когда пациентов беспокоили доброкачественные родинки, а меланома – нет. Речь идет о вашем здоровье. Это именно та ситуация, в которой излишняя скромность только вредит.

В ходе осмотра я анализирую ВСЕ образования на вашей коже и оцениваю:

  • размеры;
  • цвет;
  • однородность окраски;
  • наличие/отсутствие волос на поверхности родинки;
  • консистенцию;
  • форму края;
  • симметричность.

Этот абзац состоит из 10 строк, однако для дерматоонколога оценка всех этих параметров невооруженным глазом занимает не больше 1 секунды.

Не менее 90 % образований будут просмотрены через дерматоскоп. При анализе дерматоскопического изображения я оцениваю каждую родинку по трехбалльной шкале (Аргенциано):

  1. Асимметрию окраски и структуры.
На фото – асимметрия окраски и структуры невуса
  1. Атипичную пигментную сеть.
На фото – атипичная пигментная сеть
  1. Бело-голубые структуры.
На фото – бело-голубая структура невуса

Наличие 2 из 3 признаков – показание к удалению образования с гистологическим исследованием.

После того, как все образования на вашей коже получили свою оценку и некоторые из них были сфотографированы, мы переходим к третьей части.

Часть 3. Диагноз и формулировка индивидуальных рекомендаций.

В большинстве случаев после осмотра я прихожу к выводу, что ни одно образование на теле не требует удаления, однако бывают и исключения. Самый частый диагноз – пигментный невус или кератопапиллома.

Рекомендации по профилактике меланомы для каждого человека формируются в зависимости от факторов риска и необходимости наблюдения конкретных образований. Если факторов риска нет, я даю стандартные рекомендации по защите от солнца, по осмотру у дерматоонколога с дерматоскопией 1 раз в год и по самоосмотру 1 раз в 6 месяцев.

Если есть подозрения в отношении каких-то родинок, я рекомендую их удалить. С некоторыми смогу помочь сам, некоторые требуют удаления скальпелем. Для последнего могу порекомендовать коллег из НИИ (НМИЦ) онкологии или Городского онкологического диспансера.

Рассматривать все возможные варианты рекомендаций не вижу смысла. Мне будет скучно их писать, а вам – читать. Итак, у вас в руках листок, на котором написаны диагноз и ваши рекомендации по профилактике меланомы.

Наступает время…

После консультации

Бывает так, что перед приемом у пациента в голове куча вопросов, нужно показать очень много родинок. Но иногда какие-то из них забываются и возвращаются только с приходом домой. Что делать? Звонить в клинику? Идти на повторный прием?

Я остаюсь всегда на связи с вами. Вы сможете позвонить мне на мобильный по срочному вопросу, написать ВКонтакте или на почту по неотлагателным проблемам.

Сколько длится консультация у дерматоонколога?

Столько, сколько нужно. Среднее время приема – чуть более 30 минут. Но это время может увеличиться, если требуется, и уменьшиться, если родинок и вопросов не очень много. Если у вас синдром множественных диспластических невусов и родинок на теле около 300 – длительность приема возрастает до 40–45 минут.

Если вы, несмотря на прочитанную выше историю, отказались от полного осмотра и показали всего 2 родинки и то нехотя, мы пообщались, узнали все факторы риска, поняли, что у вас все хорошо, и сформулировали рекомендации – прием может занять и 10–15 минут. Не потому, что я уделил вам мало времени, а потому, что в статье я описал, на мой взгляд, максимум, который может дать дерматоонколог пациенту в рамках амбулаторного приема.

Резюме, или Коротко о главном

Ежегодный полный осмотр всей кожи у дерматоонколога с дерматоскопией – один из самых простых и важных способов профилактики меланомы. Если вы пришли на такую консультацию, пожалуйста, раздевайтесь полностью и покажите врачу всю кожу. Речь идет о вашем здоровье, скромность здесь никого не волнует.

P.S. Если вы нашли важный компонент, который отсутствует в моем описании консультации дерматоонколога, пожалуйста, напишите об этом в комментариях.

Список литературы:

1) Andrė Lideikaitė, Julija Mozūraitienė and Simona Letautienė. Analysis of prognostic factors for melanoma patients Acta Med Litu. 2017; 24(1): 25–34.

2) Kavitha K. Reddy, Gary S. Rogers. Management of dysplastic nevi: the role of complete surgical excision.

Онлайн консультация дерматолога.

Другие статьи:

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!

Оставьте комментарий или задайте вопрос


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение