Бейнусов Дмитрий Сергеевич
дерматоонколог, кандидат медицинских наук
СПб - ул. Асафьева 7к.1 +7 (812) 967-21-14
Курсы повышения квалификации для врачей. Выдается диплом государственного образца.

Почему я удаляю бородавки только с гистологией

22.02.2018

Уже несколько человек задавали мне этот вопрос и вместе с ним вопрос о стоимости этой процедуры. Видимо, пришло время подробно ответить на них в статье с большим количеством интересных картинок и скриншотов. Цена на удаление бородавок оказалась очень животрепещущей темой. Собственно, почему такие «неадекватные» деньги? Начнем с бородавок, а потом плавно перейдем к родинкам – передаю слово пациентам:

«Просто обычную бородавку удалить столько стоит???»

«Да мне в салоне красоты в 10 раз дешевле предлагали!!!»

Удаление бородавки

Может. Потому что я хочу быть уверенным в том, что это – бородавка.

Вы что бородавку диагностировать не можете?

Нет, не могу. И никто не может.

Почему-то когда человеку под наркозом удаляют новообразование в легком или кишечнике – его (новообразование) всегда направляют на гистологическое исследование. Никому даже в голову не приходит сказать: «Да это гамартома/туберкулома/гранулема/полип! Я таких тысячу штук уже удалил. Этого пациента не нужно оперировать, это не рак 100 %».

Рентген грудной клетки с выявленным новообразованием в легком

Желающих сказать такие слова, а потом отвечать за последствия почему-то не находится.

Когда же речь идет о новообразованиях кожи – многие доктора постоянно утверждают подобные вещи.

«Может быть их большой опыт это позволяет?» – спросите вы. «У них стаж ХХХХ лет, и они на своем веку видели ХХХХХХ меланом и уж точно не ошибутся».

В своей работе я не могу полагаться на предположения подобного характера потому, что доверяю исследованиям.

А что говорят исследования?

Вот в этом метаанализе [1] обобщены данные 27 (!) исследований. Авторы утверждают, что точность метода «осмотр невооруженным глазом» при диагностике меланомы составляет 60 %. Чтобы эта важная цифра не ускользнула от внимания, напишу ее еще раз – 60 %. Она означает, что из 100 больных с меланомой точный диагноз получат только 60. Остальные 40 пойдут выращивать свою меланому в полной уверенности, что это бородавка/родинка/кератома – «меня ведь опытный врач посмотрел».

Странное дело, вот здесь [2], здесь [3] и тут [4] исследователи утверждают то же самое +/-10 %.

Показательные клинические случаи

Однажды на приеме в ходе дискуссии с пациентом о необходимости гистологического исследования бородавок я показал вот этот скриншот.

Случай 1. См. скриншот.

Меланома кожи левой пяточной области

Женщина прочитала и сказал мне: «Так ведь это же единичный случай! Вероятность такого исхода ничтожно мала!» К сожалению, на дальнейшую дискуссию у меня не было времени и мы просто расстались.

Для тех, кто по-прежнему сомневается и думает, что такие случаи единичны, я покажу несколько интересных скриншотов гистологических исследований. Эти результаты (без раскрытия персональных данных) любезно предоставили сотрудники моей любимой морфологической лаборатории. Среди этих заключений есть клинические случаи как мои, так и моих коллег.

Случай 2. Мужчина 69 лет. Обнаружил у себя образования на щеке и на носу. Диагноз при осмотре – атерома кожи. При гистологическом исследовании – на щеке все хорошо, а вот на носу – базально-клеточная карцинома.

Базально-клеточная карцинома – гистология

Случай 3. Женщина 44 года. Причина визита – удаление образования на шее. Диагноз при осмотре пигментный невус. При гистологическом исследовании – поверхностно распространяющаяся базально-клеточная карцинома.

Базально-клеточный рак – гистология

Случай 4. Мужчина 41 год. На половом члене обнаружил бородавку, которая начала доставлять дискомфорт. При осмотре диагноз – вульгарная бородавка, при гистологическом исследовании – плоскоклеточный рак.

Плоскоклеточный рак – гистология title=

Случай 5. Мужчина 40 лет. Обнаружил бородавку на пальце. Самостоятельно проводил лечение раствором чистотела, без эффекта. При гистологическом исследовании диагноз точно не установлен. Необходимо проведение уточняющего иммуногистохимического исследования.

Требуется иммуногистохимическое исследование

Случай 6. Женщина 69 лет. Заметила образование на коже наружной поверхности правого плеча. При осмотре диагноз – вульгарная бородавка, при гистологическом исследовании – высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома.

Высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома – гистология

Случай 7. Мужчина 32 (!) года. Обнаружил у себя на передней поверхности бедра образование. При осмотре клинический диагноз – бородавка (?) невус (?). По гистологии – меланома 2 мм по Бреслоу с сомнительным прогнозом.

Пигментная меланома – гистология

Пожалуй, на этом остановлюсь, шрифт мелкий, чтиво утомительное, хоть и познавательное. Хотя в моей коллекции еще остались интересные экземпляры, думаю, что приведенных примеров более чем достаточно.

Коллеги могут мне возразить, что основная масса случаев (5 из 7) не представляют существенной угрозы для жизни пациентов. В ответ я хочу спросить – было бы это так, если бы гистологическое исследование не проводили? Рискнули утверждать наверняка, что базалиома не примет стойкое рецидивирующее течение, а плоскоклеточный рак не даст метастазы (да-да, те самые 0,5 % случаев)?

Так почему на стройке носят каски?

Проведу еще аналогии для удаления бородавок без гистологического исследования:

1) Вероятность забеременеть или подхватить ЗППП при использовании презервативов очень небольшая от 3,5 до 4,8 % – об этом пишет даже Википедия [5], но она есть. Однако это не является аргументом против их использования, потому что без них все еще хуже.

2) Вероятность умереть от падения кирпича на голову на стройке тоже невелика, однако строители ходят в касках.

Почему же тогда мы думаем, что наша маленькая, такая знакомая и надоевшая бородавка не может оказаться злокачественной?

Почему в этой области, очень тесно связанной со здоровьем, мы считаем, что можем позволять себе надеяться на авось осмотр невооруженным глазом? Да, вероятность ошибки у опытного врача крайне мала, однако цена этой ошибки, на мой взгляд, слишком высока, чтобы пренебрегать гистологией.

Резюме, или Коротко о главном (ответ на вопрос: «Почему так дорого?»)

По данным исследований, точность диагностики при осмотре невооруженным глазом составляет около 60 %. Говоря другими словами, при осмотре невооруженным глазом, врач может перепутать бородавку с меланомой, раком или карциномой Меркеля с вероятностью около 40 %. Для пациента это может закончиться летальным исходом.

С одной стороны, именно гистологическое исследование позволяет ставить диагноз с точностью почти 100 %, избежать этой рулетки и спать спокойно.

С другой стороны, именно оно может составлять до 50 % цены за удаление бородавки. Что может заставить пациента сделать выбор в пользу менее безопасных, но более дешевых вариантов удаления.

Список литературы:

1) Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol. 2002 Mar; 3(3): 159–65.

2) В. В. Анисимов, А. С. Барчук, Р. И. Вагнер. Меланома кожи ч. 2. Диагностика, клиника, прогноз заболевания – СПб: Наука, 1996, 280 с.

3) Vestergaard M. E., Macaskill P., Holt P. E., Menzies S. W. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a metaanalysis of studies performed in a clinical setting. Br. J. Dermatol. 2008 Sep; 159(3): 669–76. doi: 10.1111/j. 1365–2133.2008.08713.x. Epub 2008 Jul 4.

4) Argenziano G1, Puig S, Zalaudek I, Sera F, Corona R, Alsina M, Barbato F, Carrera C, Ferrara G, Guilabert A, Massi D, Moreno-Romero JA, Muñoz-Santos C, Petrillo G, Segura S, Soyer HP, Zanchini R, Malvehy; J. Dermoscopy improves accuracy of primary care physicians to triage lesions suggestive of skin cancer. J Clin Oncol. 2006 Apr. 20; 24(12): 1877–82.

5) https://ru.wikipedia.org/wiki/Презерватив

Онлайн консультация дерматолога.

Другие статьи:

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!

Оставьте комментарий или задайте вопрос


0
Гость
Манипуляция и невежество! Метод дерматоскопии ( которым владеют 99% дерматологов ) позволяет определить меланому на 99%, я уже не говорю о том, что бородавку спутать с меланомой практически невозможно , при наличии медицинского образования конечно
Имя Цитировать 0
0
Дмитрий Бейнусов
Цитата
Гость написал:
Манипуляция и невежество! Метод дерматоскопии ( которым владеют 99% дерматологов ) позволяет определить меланому на 99%, я уже не говорю о том, что бородавку спутать с меланомой практически невозможно , при наличии медицинского образования конечно
Приведите, пожалуйста, источники, которые подтверждают обе приведённые Вами цифры.
Имя Цитировать 0
 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение