Бейнусов Дмитрий Сергеевич
дерматоонколог, кандидат медицинских наук
Санкт-Петербург
ул. Михаила Дудина, 25к2
+7 (812) 967-21-14
Курсы повышения квалификации для врачей. Выдается диплом государственного образца.

Удаление родинок радионожом: почему это безопасно

24.10.2017

В последнее время в сети появляются статьи, авторы которых сомневаются в безопасности удаления родинок и других образований на коже радионожом. Так как я уже давно выполняю биопсии кожных новообразований именно этим методом – считаю необходимым подробно разобрать тему безопасности использования радионожа. В написании этой статьи мне любезно согласились помочь директор Национального центра клинической морфологической диагностики Сергей Леонидович Воробьев и врач патологоанатом Беляков Илья Александрович.

Какое удаление считается действительно безопасным?

Чтобы не быть голословным, приведу практические рекомендации трех крупных онкологических ассоциаций NCCN (США), ESMO (Европа) и RUSSCO (Россия).

Все они придерживаются единого мнения о том, каким методом нужно удалять подозрительное на меланому образование на коже.

В Америке считают, что достаточно отступить от 1 до 3 мм от края образования.

Европейские специалисты упоминают эксцизионную биопсию в пределах здоровых тканей с их минимальным захватом без конкретных значений.

В России – рекомендуют отступать не более 5 мм.

И во всех практических рекомендациях отмечают необходимость удаления в пределах здоровых тканей с их захватом.

Почему так, а не иначе?

Один из важнейших параметров, который необходимо измерить при гистологическом исследовании меланомы, – максимальная толщина опухоли по Бреслоу. Это важный параметр при выборе тактики обследования и лечения. Эта величина также значительно влияет на прогноз течения заболевания. Обратите внимание на мое определение «максимальная» – в разных отделах опухоли этот параметр может отличаться. Именно поэтому важно, чтобы все образование кожи было направлено на гистологическое исследование. Если исследуют только фрагмент, возникает риск недооценить стадию и назначить неверное обследование и лечение.

Теперь мы знаем, как нужно удалять образования на коже, чтобы это было безопасно. Давайте поговорим о мифах, возникших вокруг радиоволновой хирургии.

Какие рождаются мифы

МИФ 1. При эксцизионной биопсии (удалении) невуса (родинки) методом радиоволновой хирургии (РВХ) его часть остается в коже.

МИФ 2. Часть удаляемого образования «уничтожается» при удалении.

МИФ 3. Материал после биопсии методом радиоволновой хирургии не пригоден для полноценного гистологического исследования в лаборатории и постановки диагноза.

Как удаляют родинку методом радиоволновой хирургии

Предлагаю посмотреть короткое видео операции по удалению родинки в моем исполнении у женщины 45 лет. Клинический диагноз после осмотра и дерматоскопии – диспластический невус кожи задней поверхности левой голени. Признаки, по которым не исключена меланома – неровный край и умеренно неоднородная окраска.

Если вы посмотрели видео, думаю, теперь вам стало очевидно, что такая техника операции исключает неполное удаление родинки.

–Погодите, – возразит искушенный в этом вопросе читатель. ­­–Как можно однозначно это утверждать только по видео, где показан процесс удаления? Вы мне покажите гистологический препарат невуса!

Показываю.

Результаты гистологического исследования: при выполнении ступенчатых срезов с интервалом удаленный невус был разделен на 8 фрагментов.

Заключение при гистологическом исследовании удаленного образования: диспластический невус кожи со слабым очаговым воспалительным компонентом. Образование удалено в пределах неизмененных тканей.

Развенчиваем мифы

МИФ 1: Я специально перевернул фото, чтобы было проще воспринимать изображение, поэтому некоторые цифры получились вверх ногами.

Левый край резекции

Правый край резекции

В краях резекции клеток невуса не выявлено. Более того, от края резекции до ближайшего гнезда невусных клеток – не менее 1 мм. Такого расстояния, на мой взгляд, более чем достаточно. Другими словами – родинка (невус) удалена с захватом достаточного количества здоровых тканей. Объем захваченных тканей соответствует рекомендациям всех онкологических ассоциаций, упомянутых в этой статье. Эту ситуацию патоморфолог в заключении описывает словами: «Образование удалено в пределах неизмененных тканей».

МИФ 2. Вы можете увидеть, что в краях резекции препарата отмечается тонкий коагуляционный слой – ткань уплотнена и немного другого цвета. Это явление – следствие воздействия радиоволн высокой частоты.

Правый край резекции. Толщина коагуляционного некроза 0,241 мм (241 мкм)

Левый край резекции. Толщина коагуляционного некроза 0,135 мм (135 мкм)

Глубокий край резекции.

Глубокий край резекции. На более сильном увеличении, максимальная толщина коагуляционного некроза – 0,243 мм (243мкм).

Максимальная толщина этого слоя во всем препарате не превышает 0,25 мм. Кроме этого, на фотографиях хорошо заметно, что коагуляционный слой во всех частях препарата находится на значительном расстоянии от клеток невуса. Вся родинка удалена полностью, с захватом здоровых тканей.

МИФ 3. Давайте на минуту представим, что при гистологическом исследовании установлен диагноз меланома, а не диспластический невус. Информативен ли будет материал, полученный при биопсии методом радиоволновой хирургии?

Как известно, толщина меланомы по Бреслоу измеряется от зернистого слоя эпидермиса до наиболее глубокого компонента опухоли.

Оба ориентира в препарате присутствуют, и мы легко измеряем толщину по Бреслоу «воображаемой меланомы».

Остальные параметры (за исключением толщины по Бреслоу и уровня инвазии по Кларку) мы не сможем оценить на примере диспластического невуса. Однако совершенно очевидно, что при таком виде биопсии весь материал полностью сохраняется для исследования и опытный патоморфолог их оценит без труда.

Ограничения для биопсии методом РВХ

Нельзя не отметить, что эксцизионная биопсия методом РВХ применима не во всех случаях. Бывают ситуации, когда внутрикожный компонент невуса располагается глубже уровня подкожной клетчатки. Это легко определить при пальпации очага. Если консистенция плотная, значит, у образования может быть выраженная подкожная часть. В этом случае его лучше иссечь скальпелем на всю глубину. Если плотность подозрительной родинки такая же, как у окружающей кожи, – значит, она располагается не глубоко и ее можно удалить методом РВХ.

Безопасно удалять родинки радионожом?

В интернете часто задают вопрос: «Каким методом безопаснее удалять родинку?» Сломано много копий вокруг споров о безопасном методе удаления, однако ошибка кроется уже в самом вопросе. Родинку удаляет врач, а не метод. Один и тот же способ удаления разными врачами может дать совершенно разные результаты.

Прочитав статью, вы убедились, что радионож может быть безопасным на 100 %. Однако вовсе не обязательно, что любой врач, взявший в руки этот инструмент, удалит родинку именно так, как продемонстрировано на видео и описано в статье. К сожалению, даже удаление скальпелем может быть связано с крайне неприятными последствиями.

Основной смысл этой статьи показать, что:

  1. Безопасное удаление родинок радионожом возможно.
  2. Безопасным этот метод делают знания и навыки врача, а не инструмент.

Коротко о главном

  1. Метод радиоволновой хирургии позволяет удалять родинки безопасно на 100 %. Эксцизионная биопсия при этом способе удаления сохраняет весь материал для полноценного гистологического исследования.
  2. Нельзя считать, что любой врач, который удаляет родинки методом радиоволновой хирургии, делает все точно так же, как написано в этой статье, т.е. безопасно на 100 %. Операцию на видео выполнял я и не могу гарантировать, что любой, кто использует метод радиоволновой хирургии, сможет сделать все точно так же.

P.S.: Еще раз благодарю за помощь в написании статьи директора и сотрудников Национального центра клинической морфологической диагностики. А вот, кстати, их сайт.

Другие статьи:

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!

Оставьте комментарий или задайте вопрос


Страницы: 1 2 След.
0
Ксения
Добрый день, у меня вопрос по родинке: имею родинку выпуклую темного цвета, не чисто круглую, а как будто бы с наростом на ней в подмышечной области с черной точкой на ней, из родинки растут два волоса. Она меняется, растет с годами вот уже 10 лет, но не быстро. На приеме у онколога-дерматолога посоветовали удалить хирургически, хотя признаков перерождения не увидели. Была несколько длет у разных дерматологов, никто ничего плохого не увидел. Насколько оптимальный данный метод, ведь может остаться шрам, а у меня тонкая кожа и любые порезы оставляют следы,не говоря уже о вторичном наложении шва.
Имя Цитировать 0
0
Дмитрий Бейнусов
Цитата
Ксения написал:
Добрый день, у меня вопрос по родинке: имею родинку выпуклую темного цвета, не чисто круглую, а как будто бы с наростом на ней в подмышечной области с черной точкой на ней, из родинки растут два волоса. Она меняется, растет с годами вот уже 10 лет, но не быстро. На приеме у онколога-дерматолога посоветовали удалить хирургически, хотя признаков перерождения не увидели. Была несколько длет у разных дерматологов, никто ничего плохого не увидел. Насколько оптимальный данный метод, ведь может остаться шрам, а у меня тонкая кожа и любые порезы оставляют следы,не говоря уже о вторичном наложении шва.
Здравствуйте!
Удаляет не абстрактный метод, а конкретный доктор с конкретным методом. Один и тот же самый лучший метод может дать совершенно разные результаты в руках разных людей.

Не видя фото и не зная размеров - ничего посоветовать по удалению не могу.
Имя Цитировать 0
0
Иван
Здравствуйте,
Толщина родинки может быть и 4мм (берем самый плохой сценарий - прорастание в жировую клетчатку), в таком случае срез снизу будет не информативен. Вы об этом указываете "Это легко определить при пальпации очага."
Действительно ли это 100% гарантирует безопасный отрез под кожей?
По гистологии из примера видно что она не толстая, и при прорастании, точную толщину уже бы не узнали.
Имя Цитировать 0
0
Дмитрий Бейнусов
Здравствуйте, Иван!
Благодарю Вас за конструктивный вопрос, очень приятно, что коллеги тоже читают мой сайт :)

1. Да, Вы правы, вероятность неполного удаления меланомы при удалении методами плоскостной резекции (лазер, радионож, электрокоагуляция, всё то, что NCCN называет бритвенной биопсией) действительно ВЫШЕ, чем при эксцизионной биопсии, выполненной скальпелем из веретенообразного разреза.
Вышесказанное подтверждается вот в этом исследовании на достаточно большом материале:

Mir M1, Chan CS, Khan F, Krishnan B, Orengo I, Rosen T.
The rate of melanoma transection with various biopsy techniques and the influence of tumor transection on patient survival.
J Am Acad Dermatol. 2013 Mar;68(3):452-8. doi: 10.1016/j.jaad.2012.08.005. Epub 2012 Sep 8.

Однако, в этой же работе показано, что в 1,5 % случаев меланома была удалена не радикально даже при выполнении эксцизионной биопсии (скальпелем из веретенообразного разреза). Поэтому говорить о том, что какой-то метод биопсии может на 100% застраховать от неполного удаления меланомы нельзя.

2. В тех же практических рекомендациях NCCN Вы можете увидеть, что эта организация допускает проведение shave-биопсии в ситуациях, когда "подозрения в отношении меланомы незначительные" - вот скриншот http://joxi.ru/a2XqWpyS10VGGA

3. Хочу обратить Ваше внимание на то, что в статье я НЕ призываю проводить биопсию явной меланомы методом радиоволновой хирургии, а всего лишь показываю, что доброкачественный невус может быть вполне надёжно удалён радикально с применением этого метода. Невус на фото именно таким и являлся по данным дерматоскопии.

4. Самое главное - не полное удаление меланомы НЕ влияет на выживаемость пациентов - такое заключение делают авторы исследования, приведённого выше.
Аналогичные выводы - в этой работе:
Prognosis of patients with transected melanomas.
Martires KJ, Nandi T, Honda K, Cooper KD, Bordeaux JS.
Dermatol Surg. 2013 Apr;39(4):605-15. doi: 10.1111/dsu.12124. Epub 2013 Feb 4.

Теперь отдельно про пальпацию:
Моё глубокое убеждение - меланома 4 мм толщиной, прорастающая в подкожную клетчатку:
1) будет отличаться более высокой плотностью от окружающей кожи.
2) будет иметь более выраженные признаки злокачественности, чем образование на видео - не только дерматоскопические, но и чисто визуальные.

Именно в этом ключе я упомянул пальпацию очага.

Теперь давайте попробуем представить ситуацию, в которой удаление методом РВХ доброкачественного, согласно клиническим данным, невуса, оказавшегося меланомой может принести вред здоровью пациента.

1) невус, доброкачественный при дерматоскопии оказывается меланомой - вероятность такого сценария уже сразу 5-7%
2) при пальпации очаг, который по консистенции не отличается от окружающей кожи оказывается меланомой с большой толщиной по Бреслоу, прорастающей в подкожную клетчатку.
3) другие макроскопические признаки (ABCDE, АККОРД), в том числе анамнестические - у этой меланомы отсутствуют.
4) врач при удалении не заметил, что разрез идёт по ткани опухоли
5) часть опухоли, которая ушла в препарат и на гистологию - оказалась доброкачественной, а часть, оставшаяся в коже - меланомой.

Только в этой ситуации есть риск гиподиагностики меланомы, однако, мне кажется, что такое стечение обстоятельств крайне маловероятно.

Сценарий "удалил родинку в косметическом салоне лазером без гистологии и умер от прогрессирования меланомы" представляется мне значительно более реальным.
Имя Цитировать 0
0
Иван
Спасибо за ответ!
К медицине отношения не имею, но про меланому много читал.
Я впечатлен качеством ответа. Довольно часто люди реагируют негативно на вопросы.
Приятно иметь дело с таким человеком.

1. Уже после вопроса я нашел другую Вашу статью, там прочел про отступ в сантиметры при меланоме.
Получается даже при полном удалении с отсутпом, потом необходимо выполнять еще одно иссечение.
При условии что гистология показала меланому. Верно?

2. Ознакомился с материалами.
"The rate of melanoma transection with various biopsy techniques and the influence of tumor transection on patient survival. "
В выводах написано что не влияет, но тем не менее в результатах цифры отличаются.
Например, 911 days and 832.7 days. Я честно, не разбираюсь в доверительных интервалах, но различие в 9% смущает.
Причем оно не в пользу неполного удаления.

"Prognosis of patients with transected melanomas."
Каких то понятных мне цифр не нашел
В результатах некоторые моменты очевидны - неполное удаление происходит при большей толщине по Breslow, это логично, т.к. чем меньше толщина тем выше шанс на полное удаление.
А большая толщина ведет к более высокой смертности, может в этом и кроется различие в первом материале.
Есть там один момент в заключении "many of which lack visible tumor. " - т.е. все таки не всегда визуально можно понять что там в коже.

"скриншот"
да, смотрел этот кусок еще в статье, просто я исходил из подозрений на меланому.
При удалении мало подозрительной родинки все это приемлемо.


3. Получаем тогда такой порядок действий:

3.1 Подозрений нет, косметическая операция
- Теоретически можно что то упустить. Но речь наверное пойдет о случае на миллион, т.е. метод на 99.9999% безопасный

3.2 Небольшие подозрения.
- допустимо удаление радионожем (в т.ч. лазером)
- есть минимальный шанс что все таки толщину по Бреслоу узнать не получится
- тут я все таки не утверждал бы про 100% безопасность

3.3 Подозрительная родинка
- удаление радионожем может уничтожить часть информации
- удаление скальпелем более предпочтительно
- статистика штука такая..
1.5% случаев неполного удаления имеют место быть, однако, это в несколько раз меньше чем другими методами.
и скорее всего, скальпелем удаляют более сложные образования, т.е. при прочих равных это все таки будет безопаснее.

верно?

4. Если к Вам попадет человек с родинкой из пункта 3.3 что Вы ему предложите?

5. Расскажу чем же вызван мой интерес.
У меня в регионе ситуация с диагностикой хуже, а провериться качественно хочется.
Врач смотрел только то, что показывал. Анамнез не спрашивал.
Сомнения в опыте также имеют место быть. (дерматоонколога я не нашел)
Удаление лазером, гистология по желанию.
Считаю, что уважающий себя онколог без гистологии не стал бы браться удалять людям родинки...
Что то явное, думаю, не упустят, но более раннее выявление предпочтительно.
К примеру, как тот недавный пост в Вашей группе ВК про Сергея с 0 стадией.
Поэтому размышляю о визите к профессионалу, т.е. к Вам :)
Но материальный аспект имеет место быть, билеты не дешевые..
Врач что смотрел меня использовал дерматоскоп.
Подскажите, видно ли там сразу подозрительные признаки, если врач не опытный?


6. Нет ли у вас статистики по размерам меланномы?
Везде пишут про размер более 6мм, должны быть какие то исследования на эту тему.

Заранее спасибо!!!
Имя Цитировать 0
0
Дмитрий Бейнусов
Здравствуйте, Иван!
Спасибо за добрые слова
Мне всегда приятно отвечать на вопросы, когда сразу видно, что человек спрашивает не с целью потроллить, а действительно хочет разобраться.

1. Верно. Величина отступа при повторной операции зависит от толщины по Бреслоу.

2. Ваши сомнения понятны, однако здесь всё определяется таким понятием, как "статистически значимые различия".
Предположу, что Вы, как и я смотрели не полный текст исследования, а автореферат, он же абстракт. Все детали статьи В нём очень важное значение имеют формулировки в заклюечении:

The transection of melanoma did not affect overall disease-free survival

Эта формулировка не допускает другой трактовки, т.е. значит, что различия в цифрах хоть и имеются, однако, были статистически не значимы. Если бы эти различия в цифрах были статистически значимыми - авторы должны были бы написать в заключении что-нибудь вроде "decreases overall disease-free survival". Такого нет, следовательно я делаю вывод, что различия незначительные.

3. Не совсем верная, на мой взгляд, классификация клинических ситуаций.
Здесь имеет значение не только степень подозрительности, а также уверенность в возможности удаления в пределах здоровых тканей.

Если подозрения имеются, однако, образование очень маленькое (до 5-6 мм), не выступает над уровнем кожи и имеет консистенцию, которая вообще не отличается от окружающей кожи - я спокойно удаляю его радионожом.

Если подозрения в отношении меланомы сочетаются с сомнениями в возможности полного удаления радионожом в пределах здоровых тканей - здесь только скальпель, без вариантов.

4. Если у человека пункт 3.2 или 3.3 в сочетании с сомнениями в возможности полного удаления радионожом - я рекомендую проверенного коллегу в нашем городском онкодиспансере. Он быстро и красиво удаляет любые образования скальпелем.

5. Во многих исследованиях отмечено, что опыт врача оказывает существенное влияние на диагностическую ценность дерматоскопии.

6. Размер самой маленькой из выявленных меланом - 0,6х0,9 мм - был про это пост.
Меланома может быть любого размера. Имеется тенденция к увеличению вероятности злокачественности для более крупных очагов, однако, она корреляция далеко не 100%
Имя Цитировать 0
0
Дмитрий Бейнусов
Если напишите Ваш населённый пункт - я, возможно, посоветую коллегу поближе к Вам, к которому смогу порекомендовать обратиться без малейших опасений.
Имя Цитировать 0
0
Иван
Спасибо большое за ответы!
Цитата
Если подозрения в отношении меланомы сочетаются с сомнениями в возможности полного удаления радионожом в пределах здоровых тканей - здесь только скальпель, без вариантов.
Это я и хотел услышать, теперь я спокоен :)
Цитата
Если напишите Ваш населённый пункт - я, возможно, посоветую коллегу поближе к Вам, к которому смогу порекомендовать обратиться без малейших опасений.
Город Калининград.

Может есть какие то критерии выбора врача для регионов. Например, выбирать врачей-членов какой нибудь организации связанной с меланомой.
Имя Цитировать 0
0
Дмитрий Бейнусов
В Калининграде, к сожалению, никого не знаю лично.
У нас есть организация, связанная с меланомой - http://melanomapro.ru/
Однако, списка участников нет.
По выбору врача не смогу подсказать, здесь важен всего один параметр - вызывает врач у Вас доверие или нет. Если нет - стоит попробовать обратиться к другому.
Имя Цитировать 0
0
Виктор
Поясните пожалуйста , для общего понимания, по каким причинам толщина фрагмента удаляемого радионожом ограничена и при достаточных основаниях полагать что удаляемое образование является меланомой нужен скальпель?
Вопрос вызван тем,что мне удаляли меланому со 100% уверенностью, что это она, сразу делали широкое иссечение, но при этом применялся не скальпель, а электроноож, подозреваю что это тоже самое что радионож, просто по другому назвали.

С уважением, Виктор.
Имя Цитировать 0
Страницы: 1 2 След.
 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение