В последнее время в сети появляются статьи, авторы которых сомневаются в безопасности удаления родинок и других образований на коже радионожом.
Удаление родинок радионожом: почему это безопасно,
- Главная
- Главная
- Форумы
- Комментарии к статьям
- Удаление родинок радионожом: почему это безопасно
Удаление родинок радионожом: почему это безопасно
|
03.05.2018 17:20:54
В последнее время в сети появляются статьи, авторы которых сомневаются в безопасности удаления родинок и других образований на коже радионожом. |
|
|
|
|
03.06.2018 19:33:18
Здравствуйте,
Толщина родинки может быть и 4мм (берем самый плохой сценарий - прорастание в жировую клетчатку), в таком случае срез снизу будет не информативен. Вы об этом указываете "Это легко определить при пальпации очага." Действительно ли это 100% гарантирует безопасный отрез под кожей? По гистологии из примера видно что она не толстая, и при прорастании, точную толщину уже бы не узнали. |
|
|
|
|
04.06.2018 23:16:01
Здравствуйте, Иван!
Благодарю Вас за конструктивный вопрос, очень приятно, что коллеги тоже читают мой сайт  1. Да, Вы правы, вероятность неполного удаления меланомы при удалении методами плоскостной резекции (лазер, радионож, электрокоагуляция, всё то, что NCCN называет бритвенной биопсией) действительно ВЫШЕ, чем при эксцизионной биопсии, выполненной скальпелем из веретенообразного разреза. Вышесказанное подтверждается вот в этом исследовании на достаточно большом материале: Mir M1, Chan CS, Khan F, Krishnan B, Orengo I, Rosen T. The rate of melanoma transection with various biopsy techniques and the influence of tumor transection on patient survival. J Am Acad Dermatol. 2013 Mar;68(3):452-8. doi: 10.1016/j.jaad.2012.08.005. Epub 2012 Sep 8. Однако, в этой же работе показано, что в 1,5 % случаев меланома была удалена не радикально даже при выполнении эксцизионной биопсии (скальпелем из веретенообразного разреза). Поэтому говорить о том, что какой-то метод биопсии может на 100% застраховать от неполного удаления меланомы нельзя. 2. В тех же практических рекомендациях NCCN Вы можете увидеть, что эта организация допускает проведение shave-биопсии в ситуациях, когда "подозрения в отношении меланомы незначительные" - вот скриншот 3. Хочу обратить Ваше внимание на то, что в статье я НЕ призываю проводить биопсию явной меланомы методом радиоволновой хирургии, а всего лишь показываю, что доброкачественный невус может быть вполне надёжно удалён радикально с применением этого метода. Невус на фото именно таким и являлся по данным дерматоскопии. 4. Самое главное - не полное удаление меланомы НЕ влияет на выживаемость пациентов - такое заключение делают авторы исследования, приведённого выше. Аналогичные выводы - в этой работе: Prognosis of patients with transected melanomas. Martires KJ, Nandi T, Honda K, Cooper KD, Bordeaux JS. Dermatol Surg. 2013 Apr;39(4):605-15. doi: 10.1111/dsu.12124. Epub 2013 Feb 4. Теперь отдельно про пальпацию: Моё глубокое убеждение - меланома 4 мм толщиной, прорастающая в подкожную клетчатку: 1) будет отличаться более высокой плотностью от окружающей кожи. 2) будет иметь более выраженные признаки злокачественности, чем образование на видео - не только дерматоскопические, но и чисто визуальные. Именно в этом ключе я упомянул пальпацию очага. Теперь давайте попробуем представить ситуацию, в которой удаление методом РВХ доброкачественного, согласно клиническим данным, невуса, оказавшегося меланомой может принести вред здоровью пациента. 1) невус, доброкачественный при дерматоскопии оказывается меланомой - вероятность такого сценария уже сразу 5-7% 2) при пальпации очаг, который по консистенции не отличается от окружающей кожи оказывается меланомой с большой толщиной по Бреслоу, прорастающей в подкожную клетчатку. 3) другие макроскопические признаки (ABCDE, АККОРД), в том числе анамнестические - у этой меланомы отсутствуют. 4) врач при удалении не заметил, что разрез идёт по ткани опухоли 5) часть опухоли, которая ушла в препарат и на гистологию - оказалась доброкачественной, а часть, оставшаяся в коже - меланомой. Только в этой ситуации есть риск гиподиагностики меланомы, однако, мне кажется, что такое стечение обстоятельств крайне маловероятно. Сценарий "удалил родинку в косметическом салоне лазером без гистологии и умер от прогрессирования меланомы" представляется мне значительно более реальным. |
|
|
|
|
05.06.2018 05:13:05
Спасибо за ответ!
К медицине отношения не имею, но про меланому много читал. Я впечатлен качеством ответа. Довольно часто люди реагируют негативно на вопросы. Приятно иметь дело с таким человеком. 1. Уже после вопроса я нашел другую Вашу статью, там прочел про отступ в сантиметры при меланоме. Получается даже при полном удалении с отсутпом, потом необходимо выполнять еще одно иссечение. При условии что гистология показала меланому. Верно? 2. Ознакомился с материалами. "The rate of melanoma transection with various biopsy techniques and the influence of tumor transection on patient survival. " В выводах написано что не влияет, но тем не менее в результатах цифры отличаются. Например, 911 days and 832.7 days. Я честно, не разбираюсь в доверительных интервалах, но различие в 9% смущает. Причем оно не в пользу неполного удаления. "Prognosis of patients with transected melanomas." Каких то понятных мне цифр не нашел В результатах некоторые моменты очевидны - неполное удаление происходит при большей толщине по Breslow, это логично, т.к. чем меньше толщина тем выше шанс на полное удаление. А большая толщина ведет к более высокой смертности, может в этом и кроется различие в первом материале. Есть там один момент в заключении "many of which lack visible tumor. " - т.е. все таки не всегда визуально можно понять что там в коже. "скриншот" да, смотрел этот кусок еще в статье, просто я исходил из подозрений на меланому. При удалении мало подозрительной родинки все это приемлемо. 3. Получаем тогда такой порядок действий: 3.1 Подозрений нет, косметическая операция - Теоретически можно что то упустить. Но речь наверное пойдет о случае на миллион, т.е. метод на 99.9999% безопасный 3.2 Небольшие подозрения. - допустимо удаление радионожем (в т.ч. лазером) - есть минимальный шанс что все таки толщину по Бреслоу узнать не получится - тут я все таки не утверждал бы про 100% безопасность 3.3 Подозрительная родинка - удаление радионожем может уничтожить часть информации - удаление скальпелем более предпочтительно - статистика штука такая.. 1.5% случаев неполного удаления имеют место быть, однако, это в несколько раз меньше чем другими методами. и скорее всего, скальпелем удаляют более сложные образования, т.е. при прочих равных это все таки будет безопаснее. верно? 4. Если к Вам попадет человек с родинкой из пункта 3.3 что Вы ему предложите? 5. Расскажу чем же вызван мой интерес. У меня в регионе ситуация с диагностикой хуже, а провериться качественно хочется. Врач смотрел только то, что показывал. Анамнез не спрашивал. Сомнения в опыте также имеют место быть. (дерматоонколога я не нашел) Удаление лазером, гистология по желанию. Считаю, что уважающий себя онколог без гистологии не стал бы браться удалять людям родинки... Что то явное, думаю, не упустят, но более раннее выявление предпочтительно. К примеру, как тот недавный пост в Вашей группе ВК про Сергея с 0 стадией. Поэтому размышляю о визите к профессионалу, т.е. к Вам Но материальный аспект имеет место быть, билеты не дешевые.. Врач что смотрел меня использовал дерматоскоп. Подскажите, видно ли там сразу подозрительные признаки, если врач не опытный? 6. Нет ли у вас статистики по размерам меланномы? Везде пишут про размер более 6мм, должны быть какие то исследования на эту тему. Заранее спасибо!!! |
|
|
|
|
06.06.2018 13:29:02
Здравствуйте, Иван!
Спасибо за добрые слова  Мне всегда приятно отвечать на вопросы, когда сразу видно, что человек спрашивает не с целью потроллить, а действительно хочет разобраться. 1. Верно. Величина отступа при повторной операции зависит от толщины по Бреслоу. 2. Ваши сомнения понятны, однако здесь всё определяется таким понятием, как "статистически значимые различия". Предположу, что Вы, как и я смотрели не полный текст исследования, а автореферат, он же абстракт. Все детали статьи В нём очень важное значение имеют формулировки в заклюечении: The transection of melanoma did not affect overall disease-free survival Эта формулировка не допускает другой трактовки, т.е. значит, что различия в цифрах хоть и имеются, однако, были статистически не значимы. Если бы эти различия в цифрах были статистически значимыми - авторы должны были бы написать в заключении что-нибудь вроде "decreases overall disease-free survival". Такого нет, следовательно я делаю вывод, что различия незначительные. 3. Не совсем верная, на мой взгляд, классификация клинических ситуаций. Здесь имеет значение не только степень подозрительности, а также уверенность в возможности удаления в пределах здоровых тканей. Если подозрения имеются, однако, образование очень маленькое (до 5-6 мм), не выступает над уровнем кожи и имеет консистенцию, которая вообще не отличается от окружающей кожи - я спокойно удаляю его радионожом. Если подозрения в отношении меланомы сочетаются с сомнениями в возможности полного удаления радионожом в пределах здоровых тканей - здесь только скальпель, без вариантов. 4. Если у человека пункт 3.2 или 3.3 в сочетании с сомнениями в возможности полного удаления радионожом - я рекомендую проверенного коллегу в нашем городском онкодиспансере. Он быстро и красиво удаляет любые образования скальпелем. 5. Во многих исследованиях отмечено, что опыт врача оказывает существенное влияние на диагностическую ценность дерматоскопии. 6. Размер самой маленькой из выявленных меланом - 0,6х0,9 мм - был про это пост. Меланома может быть любого размера. Имеется тенденция к увеличению вероятности злокачественности для более крупных очагов, однако, она корреляция далеко не 100% |
|
|
|
|
06.06.2018 19:21:15
Если напишите Ваш населённый пункт - я, возможно, посоветую коллегу поближе к Вам, к которому смогу порекомендовать обратиться без малейших опасений.
|
|
|
|
|
07.06.2018 15:59:13
Спасибо большое за ответы!
Может есть какие то критерии выбора врача для регионов. Например, выбирать врачей-членов какой нибудь организации связанной с меланомой. |
|||||
|
|
|
07.06.2018 17:00:20
В Калининграде, к сожалению, никого не знаю лично.
У нас есть организация, связанная с меланомой - Однако, списка участников нет. По выбору врача не смогу подсказать, здесь важен всего один параметр - вызывает врач у Вас доверие или нет. Если нет - стоит попробовать обратиться к другому. |
||||
|
|
||||